Process-Based Therapy: o nouă hartă pentru schimbarea psihologică

În ultimul deceniu, una dintre cele mai importante transformări din psihologia clinică a fost apariția unei întrebări aparent simple, dar care reordonează totul: de ce se schimbă oamenii? Timp de zeci de ani, practica psihoterapeutică a fost organizată în școli – CBT, psihodinamică, ACT, schema therapy, EFT – fiecare cu limbajul ei, ritualurile ei și propriile seturi de tehnici. Fiecare școală a susținut că oferă explicația cea mai coerentă și instrumentele cele mai potrivite. Dar acumularea masivă de date din ultimele decenii a arătat că diferențele dintre școli sunt mai mici decât am crezut, iar factorii comuni – procesualitatea, relația, flexibilitatea, reglarea emoțională – joacă un rol mai important decât metodele în sine.

În acest context, Process-Based Therapy (PBT) nu apare ca o nouă școală, ci ca o repoziționare. Ca un mod diferit de a privi suferința și transformarea. Hayes și Hofmann (2019) subliniază că, pentru prima dată, psihologia intervențiilor se mută de la protocoale și etichete la procese și mecanisme. În loc să ne întrebăm ce tehnică folosesc?, întrebarea devine ce proces încerc să modific și cum?. Această logică este susținută de un val de cercetări care arată că psihopatologia – și, implicit, schimbarea – funcționează dimensional, nu categorial, iar intervențiile eficiente sunt cele care vizează mecanisme transdiagnostice (Barlow et al., 2014; Sauer-Zavala et al., 2017).

Dacă în modelele tradiționale punctul de plecare era diagnosticul, în PBT punctul de plecare este persoana. Nu F41.1, nu F33, nu F60.3 – ci sistemul unic de procese care generează suferință sau rigiditate. Hofmann și Hayes (2024) propun conceptul de sistem adaptativ complex, în care experiențele, emoțiile, cognițiile, comportamentele și dinamica interpersonală nu sunt entități separate, ci noduri într-o rețea în continuă schimbare. O persoană nu vine la terapie cu „o tulburare”, ci cu un sistem de procese care interacționează: evitarea experiențială, autocritica, hiperactivarea amigdalei, sensibilitatea la respingere, ruminarea, rigiditatea atențională, comportamentele de siguranță.

În acest sens, PBT este profund compatibil cu modelele neuropsihologice contemporane precum Research Domain Criteria – RDoC (Insel et al., 2010) sau cu modelele dimensionale ale psihopatologiei precum Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology – HiTOP (Kotov et al., 2017; Conway et al., 2019). Toate aceste direcții susțin că fenomenele psihice sunt distribuite continuu, că nu apar în cutii separate și că sunt regulate de procese subiacente. PBT devine, astfel, puntea dintre aceste modele conceptuale și practica de zi cu zi: ceea ce RDoC formulează teoretic despre circuitele cognitive sau afective, PBT operationalizează în conceptualizarea clinică.

Un exemplu simplu face lucrurile clare. Să presupunem că două persoane vin cu anxietate socială. În modelul categorial, ambele primesc aceeași etichetă. În CBT-ul tradițional, ambele vor primi tehnici similare: expunere și restructurare cognitivă. Dar în modelul procesual, cele două pot avea structuri complet diferite: una poate avea o sensibilitate ridicată la respingere (Eaton et al., 2023), cealaltă o evitare experiențială generalizată (Hayes et al., 1996), iar o a treia poate fi dominată de procese atenționale care amplifică amenințarea (Cisler & Koster, 2010). De aceea, PBT nu combină tehnici la întâmplare, ci țintit, în funcție de profilul procesual al persoanei.

Interesant este faptul că multe dintre argumentele pentru PBT se regăsesc în literatura despre comorbiditate. Krueger și Markon (2006) au arătat că suferința psihică nu se acumulează în straturi independente; tulburările împărtășesc procese comune, ceea ce explică de ce comorbiditatea este regula, nu excepția. Caspi și colaboratorii (2014) propun ideea unui „p-factor” general, o vulnerabilitate comună din care derivă multiple forme ale suferinței psihice. Într-un asemenea context, a trata doar eticheta diagnostică este insuficient. A trata procesul comun este coerent. Și aici intervine PBT: ca un mod de a lucra direct cu vulnerabilitățile transdiagnostice.

Kazdin (2007), într-un articol despre mecanismele schimbării, subliniază că psihoterapia nu se poate baza doar pe protocoale, ci are nevoie de înțelegerea mecanismelor și mediatorilor. Dacă nu știm cum se produce schimbarea, nu putem adapta intervenția. PBT este una dintre primele încercări majore de a crea o teorie coerentă a schimbării psihologice, în care intervențiile sunt selectate în funcție de mecanisme, nu de manuale.

La nivel clinic, acest lucru înseamnă câteva diferențe importante. În loc de o conceptualizare bazată pe simptome, PBT propune o conceptualizare bazată pe procese. În loc de planuri terapeutice standardizate, PBT propune planuri adaptative, în care tehnicile sunt alese în timp real. În loc de rigiditatea protocoalelor, PBT pune accent pe flexibilitate. Iar în loc de accentul pe „școală”, PBT mizează pe interdisciplinaritate: tehnicile pot proveni din ACT, CBT, mindfulness, EFT sau din terapia schemelor, atâta timp cât ele vizează procesul potrivit.

De aceea, Hofmann și Hayes (2019) afirmă că PBT nu înseamnă „a lua câte puțin din toate”, ci a alege exact acele intervenții care ating mecanismul care doare. Eclectismul amestecă tehnici fără principii. PBT le selectează în funcție de procese. Este diferența dintre a amesteca notele după ureche și a compune pe baza armoniei.

În ultimii ani, cercetările în neuroștiințe au consolidat și ele poziția PBT. Studiile de neuroplasticitate sugerează că procese precum flexibilitatea cognitivă, reglarea emoțională sau reactivitatea la recompense pot fi modificate prin intervenții specifice (Etkin et al., 2015; Fox et al., 2014). Acest lucru confirmă că terapia nu trebuie să fie centrată pe categorii, ci pe mecanisme precise care pot fi modelate.

În experiența directă cu clienții, această perspectivă are un efect profund diferit. Oamenii nu vorbesc despre viețile lor în limbaj categorial, ci despre procese: „mă panichez când simt că pierd controlul”, „îmi vine să fug de orice emoție puternică”, „îmi sabotez relațiile pentru că nu cred că merit ceva bun”, „nu pot opri gândurile care mă macină”. PBT traduce aceste formulări umane în procese care pot fi lucrate. În acest sens, este un model mai uman, nu doar mai științific.

Un alt punct esențial este acela că PBT este aliniat cu modelele statistice contemporane. Analizele de rețea (Borsboom & Cramer, 2013) arată că simptomele nu sunt cauzate neapărat de entități latente („tulburări”), ci de interacțiunile dintre ele. Această logică este perfect compatibilă cu viziunea procesuală: în loc să tratăm tulburarea ca o entitate, tratăm nodurile din rețea.

În România, adoptarea PBT ar putea aduce ceva ce lipsește încă din multe formări: flexibilitate, interdisciplinaritate și accent pe mecanisme. Nu pentru a înlocui școlile tradiționale, ci pentru a le așeza într-un cadru mai larg. PBT nu ne spune „nu mai face CBT”, ci „nu te limita la CBT când mecanismul este altul”. Nu ne spune „uită de psihodinamică”, ci „folosește insight-ul acolo unde procesul implicat este conflictual sau relațional”. În loc să creeze frontiere, PBT invită la colaborare.

La nivel global, tot mai mulți cercetători susțin că viitorul psihoterapiei este procesual. Hofmann și Hayes (2024) argumentează că psihoterapia se află într-un punct de inflexiune istoric, trecând de la școli la știința proceselor. Iar dacă această tranziție este reală, atunci PBT devine limbajul comun al intervențiilor viitoare.

Process-Based Therapy oferă nu doar o schimbare teoretică, ci și una existențială. Ne mută atenția de la ce tehnică aplicăm la ce transformare sprijinim. De la manuale la mecanisme. De la categorii la procese. De la rigiditate la adaptivitate. Poate că psihoterapia viitorului nu va mai fi definită de protocoale, ci de capacitatea de a înțelege cu precizie modul în care se schimbă oamenii – și de a ne regla intervenția în funcție de acest lucru.

 

 

Referințe

Barlow, D. H., Sauer-Zavala, S., Carl, J. R., Bullis, J. R., & Ellard, K. K. (2013). The Nature, Diagnosis, and Treatment of Neuroticism: Back to the Future: Back to the Future. Clinical Psychological Science, 2(3), 344-365. https://doi.org/10.1177/2167702613505532 (Original work published 2014)

Borsboom, D., & Cramer, A. O. (2013). Network Analysis: An Integrative Approach to the Structure of Psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91–121. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185608

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., Meier, M. H., Ramrakha, S., Shalev, I., Poulton, R., & Moffitt, T. E. (2013). The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? Clinical Psychological Science, 2(2), 119-137. https://doi.org/10.1177/2167702613497473 (Original work published 2014)

Cisler, J. M., & Koster, E. H. (2010). Mechanisms of attentional biases towards threat in anxiety disorders: An integrative review. Clinical Psychology Review, 30(2), 203–216. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.11.003

Conway, C. C., et al. (2019). A hierarchical taxonomy of psychopathology. Perspectives on Psychological Science, 14(3), 419–436. https://doi.org/10.1177/1745691618810696

Eaton, N.R., Bringmann, L.F., Elmer, T. et al. A review of approaches and models in psychopathology conceptualization research. Nat Rev Psychol 2, 622–636 (2023). https://doi.org/10.1038/s44159-023-00218-4

Etkin, A., Büchel, C., & Gross, J. J. (2015). The neural bases of emotion regulation. Nature Reviews Neuroscience, 16(11), 693–700. https://doi.org/10.1038/nrn4044

Fox, K. C. R., Nijeboer, S., Dixon, M. L., Floman, J. L., Ellamil, M., Rumak, S. P., Sedlmeier, P., & Christoff, K. (2014). Is meditation associated with altered brain structure? A systematic review and meta-analysis of morphometric neuroimaging in meditation practitioners. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 43, 48–73. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.03.016

Hayes, S. C., Hofmann, S. G., & Ciarrochi, J. (2020). A process-based approach to psychological diagnosis and treatment: The conceptual and treatment utility of an extended evolutionary meta model. Clinical psychology review, 82, 101908. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101908

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1152–1168. https://doi.org/10.1037/0022-006X.64.6.1152

Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy. Clinical psychological science : a journal of the Association for Psychological Science, 7(1), 37–50. https://doi.org/10.1177/2167702618772296

Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2024). A Process-Based Approach to Transtheoretical Clinical Research and Training. Clinical psychology in Europe, 6(Spec Issue), e11987. https://doi.org/10.32872/cpe.11987

Krueger, R. F., & Markon, K. E. (2006). Reinterpreting comorbidity: A model-based approach to understanding and classifying psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 2, 111–133. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.2.022305.095213

Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., Sanislow, C., & Wang, P. (2010). Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. The American journal of psychiatry, 167(7), 748–751. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.09091379

Kazdin, A. E. (2007). Mediators and Mechanisms of Change in Psychotherapy Research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091432

Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Goldberg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D. R., Markon, K., . . . Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477. https://doi.org/10.1037/abn0000258

Sauer-Zavala, S., Wilner, J. G., & Barlow, D. H. (2017). Addressing neuroticism in psychological treatment. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 8(3), 191–198. https://doi.org/10.1037/per0000224