De câțiva ani, psihologia internațională trece printr-un moment de repoziționare conceptuală care schimbă modul în care înțelegem suferința umană. Deși diagnosticele psihiatrice au fost construite în logica tradițională categorială – în care tulburările există ca entități distincte, delimitate prin criterii – tot mai multe voci din cercetare afirmă că această hartă este prea rigidă pentru teritoriul fluid al psihicului. De altfel, chiar și cei mai influenți autori care au participat la dezvoltarea sistemelor nosologice au subliniat limitele lor: Frances (2013), unul dintre coordonatorii DSM-IV, spunea că diagnosticele sunt utile, dar fundamental imperfecte, iar Kendell și Jablensky (2003) au argumentat că validitatea multora dintre aceste categorii este slabă, în timp ce utilitatea lor socială sau administrativă rămâne ridicată. Cu alte cuvinte, etichetele sunt necesare, dar nu reflectă fidel realitatea experienței umane.
Această critică s-a amplificat odată cu apariția unor perspective teoretice solide care arată că psihopatologia nu se structurează în cutii, ci în spectre și dimensiuni. Lucrări precum cele ale lui Markon și colaboratorii (2005) au arătat că trăsăturile normale și cele dezadaptative ale personalității formează un continuum coerent, iar granițele dintre „normal” și „patologic” sunt rareori nete. Widiger și Samuel (2005) au argumentat că până și tulburările de personalitate, considerate ani la rând drept categorii fixe, sunt mai bine explicate dimensional decât categorial. Această perspectivă a deschis drumul pentru un nou tip de înțelegere: psihicul uman nu este un șir de entități separate, ci un sistem de variații.
Unul dintre cele mai influente răspunsuri conceptuale la această critică este modelul HiTOP – The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology. Într-o serie de articole fundamentale, Kotov și colaboratorii (2017; 2018) au arătat că psihopatologia are o structură ierarhică în care fenomenele nu se grupează în diagnostice discrete, ci într-o rețea organizată de niveluri: de la factori generali (precum internalizarea sau externalizarea), la sindroame, simptome și mecanisme psihologice de bază. Conway și colaboratorii (2019) au demonstrat că această abordare nu este doar descriptivă, ci predictivă: poate anticipa mai bine evoluția simptomelor, comorbiditățile și răspunsul la tratament decât modelul categorial tradițional.
Un argument central în favoarea dimensionalității vine din studiile despre comorbiditate. Krueger și Markon (2006) au susținut că ratele uriașe de comorbiditate din DSM nu reprezintă coexistența „întâmplătoare” a tulburărilor, ci efectul faptului că împărțim artificial un continuu în categorii separate. Această idee a fost amplificată de lucrările lui Caspi și colaboratorii (2014), care au propus conceptul de „p-factor”, un factor general al psihopatologiei care explică tendința unor persoane de a dezvolta multiple forme de suferință psihică. Din această perspectivă, depresia, anxietatea, tulburările de stres și chiar cele compulsive sunt văzute nu ca entități distincte, ci ca expresii ale unor vulnerabilități comune.
Eaton și colaboratorii (2013) au arătat, la rândul lor, că structura tulburărilor internalizate urmează un model dimensional predictiv, în care anxietatea, depresia și alte forme de distres afectiv sunt expresii ale unui spectru comun. Această abordare explică de ce, în practică, pacienții nu se potrivesc perfect în granițele categoriale – pentru că, în mod natural, fenomenele se exprimă în variații continue.
Pe măsură ce datele s-au acumulat, critica adusă DSM-ului nu a rămas doar conceptuală. Frances (2013) a subliniat că proliferarea diagnosticelor nu reflectă o creștere reală a tulburărilor, ci limitele modelului categorial. Cuthbert și Insel (2013), în inițiativa Research Domain Criteria (RDoC) a National Institute of Mental Health, au declarat explicit că sistemele diagnostice actuale nu reflectă structura biologică și psihologică a comportamentului uman. RDoC propune o abordare dimensională bazată pe circuite neuropsihologice, mecanisme cognitive și indicatori fiziologici, sugerând că distribuțiile dimensionale sunt mai aproape de realitatea biologică decât categoriile rigide.
Un alt element important care susține dimensionalitatea vine din cercetarea asupra trăsăturilor transdiagnostice. Barlow și colaboratorii (2014) au argumentat că trăsătura de nevrotism reprezintă unul dintre cei mai puternici predictori ai tulburărilor emoționale. Mai mult, intervențiile transdiagnostice, cum ar fi Unified Protocol, pornesc direct de la ideea că anxietatea, depresia și alte forme ale suferinței emoționale au rădăcini comune în procese precum evitarea experiențială, intoleranța la incertitudine și ruminarea. Dacă procesele sunt comune, atunci și clasificarea ar trebui să reflecte continuitatea, nu separarea.
Toate aceste linii de cercetare converg spre o concluzie inevitabilă: modelul dimensional captează mai fidel modul în care funcționează psihicul. Nu pentru că ar elimina diferențele dintre tulburări, ci pentru că le pune în context și le descrie mai natural. În acest sens, dezbaterea nu mai este despre „care model e corect”, ci despre cât de mult pierdem rămânând doar în categorial.
Pentru practica psihologică, implicațiile sunt majore. Când un client vine cu anxietate socială, depresie sau atacuri de panică, diagnosticul ne oferă o etichetă, dar nu ne spune nimic despre nivelul specific al simptomelor, despre procesele care le susțin sau despre diferențele individuale. Dimensionalitatea, în schimb, permite o conceptualizare mai nuanțată. Poți vedea unde se află persoana pe un continuum, poți urmări evoluția în timp și poți adapta intervenția în funcție de mecanisme, nu de categorie.
Această evoluție conceptuală este în strânsă legătură cu mișcarea actuală către terapii orientate pe procese, precum Process-Based Therapy. Hofmann și Hayes (2019) afirmă că, în viitor, intervențiile clinice nu vor mai fi definite de școli terapeutice, ci de procesele psihologice pe care le modifică. Iar procesele sunt, prin definiție, dimensionale. Rigiditatea cognitivă poate fi mai scăzută sau mai ridicată, evitarea experiențială poate fi moderată sau severă, sensibilitatea la respingere poate fluctua în funcție de context. Când tratăm procese, tratăm variații, nu categorii.
La nivel personal și profesional, această perspectivă dimensională este și mai potrivită pentru modul în care oamenii povestesc suferința. Nimeni nu se trezește într-o dimineață spunând: „de azi mă încadrez perfect în criterii”. Oamenii spun: „mă simt din ce în ce mai copleșit”, „anxietatea începe să-mi ocupe tot spațiul”, „nu mai am resurse”, „nu mă mai recunosc”. Toate acestea sunt descrieri dimensionale ale unui proces în desfășurare. Trecerea psihologiei de la categorial la dimensional nu este doar o schimbare științifică; este și o schimbare etică: un mod mai uman de a privi suferința.
În final, poate că prioritatea nu este să alegem între modele, ci să învățăm să le combinăm inteligent. Diagnosticele categoriale sunt utile pentru administrare, comunicare și acces la servicii. Dar conceptualizările dimensionale sunt mai fidele realității clinice și mai potrivite pentru intervenții personalizate. Între cele două, se deschide un spațiu în care psihologia poate deveni mai atentă la nuanțe, la diferențe individuale și la procesele care produc schimbare.
Poate că, în loc să ne întrebăm „categorial sau dimensional?”, întrebarea corectă este: „cum putem crea modele care să descrie oamenii, nu să-i simplifice?”. Și, în ritmul în care evoluează cercetarea internațională, răspunsul pare tot mai clar: prin flexibilitate, prin integrare și prin recunoașterea faptului că psihicul nu are margini la fel de rigide ca manualele noastre.
Referințe
Barlow, D. H., Sauer-Zavala, S., Carl, J. R., Bullis, J. R., & Ellard, K. K. (2013). The Nature, Diagnosis, and Treatment of Neuroticism: Back to the Future: Back to the Future. Clinical Psychological Science, 2(3), 344-365. https://doi.org/10.1177/2167702613505532 (Original work published 2014)
Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., Meier, M. H., Ramrakha, S., Shalev, I., Poulton, R., & Moffitt, T. E. (2013). The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? Clinical Psychological Science, 2(2), 119-137. https://doi.org/10.1177/2167702613497473 (Original work published 2014)
Conway, C. C., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Fried, E. I., Hallquist, M. N., Kotov, R., Mullins-Sweatt, S. N., Shackman, A. J., Skodol, A. E., South, S. C., Sunderland, M., Waszczuk, M. A., Zald, D. H., Afzali, M. H., Bornovalova, M. A., Carragher, N., Docherty, A. R., Jonas, K. G., Krueger, R. F., … Eaton, N. R. (2019). A Hierarchical Taxonomy of Psychopathology Can Transform Mental Health Research. Perspectives on Psychological Science, 14(3), 419-436. https://doi.org/10.1177/1745691618810696 (Original work published 2019)
Cuthbert, B.N., Insel, T.R. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Med 11, 126 (2013). https://doi.org/10.1186/1741-7015-11-126
Eaton, N. R., Krueger, R. F., Markon, K. E., Keyes, K. M., Skodol, A. E., Wall, M., Hasin, D. S., & Grant, B. F. (2013). The structure and predictive validity of the internalizing disorders. Journal of abnormal psychology, 122(1), 86–92. https://doi.org/10.1037/a0029598
Frances, A. (2013). The past, present and future of psychiatric diagnosis. World Psychiatry, 12(1), 111–112. https://doi.org/10.1002/wps.20027
Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy. Clinical psychological science: a journal of the Association for Psychological Science, 7(1), 37–50. https://doi.org/10.1177/2167702618772296
Kendell, R., & Jablensky, A. (2003). Distinguishing Between the Validity and Utility of Psychiatric Diagnoses. American Journal of Psychiatry, 160(1), 4–12. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.1.4
Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Goldberg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D. R., Markon, K., . . . Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477. https://doi.org/10.1037/abn0000258
Kotov, R., Krueger, R. F., & Watson, D. (2018). A paradigm shift in psychopathology. World Psychiatry, 17(1), 24–25. https://doi.org/10.1002/wps.20478
Krueger, R. F., & Markon, K. E. (2006). Reinterpreting Comorbidity: A Model-Based Approach to Understanding and Classifying Psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 2, 111–133. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.2.022305.095213
Markon, K. E., Krueger, R. F., & Watson, D. (2005). Delineating the Structure of Normal and Abnormal Personality: An Integrative Hierarchical Approach. Journal of Personality and Social Psychology, 88(1), 139–157. https://doi.org/10.1037/0022-3514.88.1.139
Widiger, T. A., & Samuel, D. B. (2005). Diagnostic categories or dimensions? A question for the Diagnostic and statistical manual of mental disorders–fifth edition. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), 494–504. https://doi.org/10.1037/0021-843X.114.4.494
Oana Monica Nae
Universitatea din București, Facultatea de Psihologie și Științele Educației, Programul masteral Comportament Organizațional și Consiliere Psihologică