Discutând despre tăcere: Mutismul selectiv la copii

 

Despre ce este articolul?

Articolul de faţă are în vedere sumarizarea unor aspecte importante din literatura de specialitate cu privire la mutismul selectiv la copii. Un aspect de menţionat este acela că studiile de până acum sunt puţine şi este în continuare nevoie de mai multă cercetare în acest domeniu. Lucrarea începe cu definirea mutismului selectiv, aspecte de prognostic şi prevalenţă, continuând cu factorii de influenţă. De asemenea, sunt abordate şi direcţiile de intervenţii expuse în literatură, dar şi implicaţiile pe care le pot avea instituţiile şcolare cu privire la copiii care se confruntă cu mutismul selectiv. Acestea sunt expuse sub formă de sinteză, fiind alese acele informaţii considerate cele mai relevante pentru subiectul de faţă. 

Ce este mutismul selectiv?

Mutismul selectiv face parte din categoria tulburărilor de anxietate din Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, criteriile de diagnostic presupunând faptul că persoana (de obicei copil, dar nu obligatoriu în fiecare caz) nu poate să vorbească în anumite situaţii sociale, chiar dacă în alte situaţii nu întâmpină vreo dificultate, să îi afecteze comunicarea sau funcţionarea şcolară, să dureze cel puţin o lună şi să nu existe alte tulburări care să justifice comportamentul, precum tulburări de limbaj, tulburări din spectrul autist sau schizofrenie şi alte tulburări psihotice  (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Cu privire la prognostic, pe măsură ce trece timpul, pot să rămână în continuare simptomele specifice reticenţei sociale sau anxietăţii sociale, chiar dacă copilul începe să vorbească (Muris & Ollendick, 2021a), existând riscul de a dezvolta şi alte probleme asociate anxietăţii sociale precum „refuzul şcolar, abandonul şcolar dar şi  un risc crescut în viitor de a dezvolta depresie sau abuz de substanţe” (Hua & Major, 2016). Prevalenţa variază în funcţie de studiu, cele mai des regăsite raportări situându-se între 0.03% şi 1.9% (Muris & Ollendick, 2021a), sau între 0.11% şi 2.2% (Giacobbe & Flint, 2018).

Care sunt factorii de influenţă?

Una dintre curiozităţile sau întrebările care ar putea să apară este „Ce favorizează apariţia mutismului selectiv?”. Deşi este o tulburare relativ rară (Driessen et al., 2020) şi deşi cauzele nu sunt clare încă, pentru că nu avem suficiente date (Cumming, 2022), în literatură sunt lansate câteva ipoteze, dar şi o serie de factori de risc pentru această condiţie, după cum urmează. Giacobbe şi Flint (2018) identifică în review-ul lor ca factori de risc aspecte precum un stil de temperament bazat pe inhibiţie comportamentală, întârzierile pe care le are copilul în ceea ce priveşte comunicarea dar şi istoricul părinţilor (de exemplu dacă aceştia s-au confruntat la rândul lor cu tulburarea de faţă sau cu alte tulburări din aceeaşi categorie). De asemenea, alţi factori relevanţi identificaţi de autori sunt dacă copilul vorbeşte fluent două limbi dferite (bilingvismul) şi imigraţia. În plus, într-un review din 2016 (Hua & Major),  se accentuează nu doar factorii în sine, cât şi importanţa interacţiunii dintre factorii genetici, temperament, mediu şi factorii de dezvoltare.

Ce putem face?

Deşi mutismul selectiv face parte din diagnosticele din DSM-5, în momentul de faţă mai este nevoie de cercetare având în vedere limitările existente. Totuşi, există dovezi în ceea ce priveşte Terapia Cognitiv Comportamentală (TCC). Spre exemplu, Østergaard (2018) a realizat o recenzie sistematică în care a investigat efectul TCC, dar şi al medicaţiei sau combinaţiei dintre cele două menţionate. S-a remarcat că TCC are efecte mai mari faţă de medicaţie, iar medicaţia deşi ar părea să aibă efecte semnificative s-a studiat prea puţin pentru a putea ajunge la rezultate concludente sau generalizabile (în plus, medicaţia poate să aibă şi efecte adverse negative). De asemenea, deşi există rezultate semnificative şi în ceea ce priveşte combinaţia dintre TCC şi medicaţie, nu trebuie să ignorăm faptul că dovezile sunt limitate, studiile fiind puţine şi realizate pe puțini participanţi. Un lucru de menţionat este că atunci când interpretăm rezultatele trebuie să fim atenţi având în vedere limitele pe care le recunosc şi autorii: faptul că există riscuri ridicate de eroare şi faptul că variază calitatea studiilor incluse (în ceea ce priveşte interpretarea rezultatelor), la care se poate adăuga faptul că studiile incluse sunt puţine.

De asemenea, deşi există limitări ale studiilor, Hipolito şi colab. (2022) subliniază importanţa intervenţiilor terapeutice. În majoritatea studiilor incluse în meta-analiză au fost investigate tehnici comportamentale combinate, acestea având cele mai bune rezultate mai ales atunci când ne referim la copii cu vârste aflate între 3 şi 9 ani. Intervenţiile raportate ca cele mai folosite au inclus „strategii de expunere (expunerea graduală, estomparea stimulului, auto-modelare video, prompturi pe parcursul situaţiilor care necesită vorbitul), dar şi strategii de recompensare, managementul contingenţelor, întărirea, laude specifice verbale)” (p. 4 ). Pe lângă acestea, au fost vizate şi intervenţii asupra părinţilor care au inclus psihoeducaţia, dar şi aspecte ce ţin de modelarea relaţiei cu copiii. Într-o altă meta-analiză, bazată doar pe studii clinice randomizate (Steains et al., 2021), în care studiile au livrat ca intervenţie sisteme comportamentale (a se vedea Tabelul 1 pentru caracteristicile studiilor), au fost raportate mărimi ale efectului mari pentru intervenţiile psihologice (în comparaţie cu lipsa intervenţiilor). Totuşi, autorii menţionează şi limite precum lipsa studiilor, dar şi faptul că grupurile de control nu au avut o altă intervenţie pentru a se realiza o comparaţie. 

Revenind la discuţia despre medicaţie, Manassis şi colaboratorii (2016) au propus o recenzie sistematică cu privire la eficacitatea medicaţiei. Autorii recunosc faptul că există conform analizelor statistice o diminuare a simptomelor în urma medicaţiei, dar accentuează şi faptul că acestea pot avea efecte adverse negative, dar şi limitele pe care le au studiile din această direcţie. Una dintre limitele expuse de autori pentru studiile incluse este reprezentată de numărul de studii din literatură, care este unul mic, urmată şi de alte limite, precum: „interval de follow-up scurt, lipsa unor măsurători consistente, lipsa unor rapoarte consistente de tolerabilitate, posibilitatea existenţei unor variabile confundate” (p. 576), dar şi faptul că dintre studiile analizate majoritatea nu au comparat intervenţia bazată pe medicaţie cu o altă metodă. De asemenea, limitele studiului lui Manassis şi colab. (2016) includ aspecte precum erori de publicare sau calitatea studiilor.

Cum se pot implica instituţiile şcolare?

Aşa cum este deja menţionat, existenţa acestei tulburări are efecte inclusiv asupra procesului de educaţie şi rezultatelor şcolare (DSM-5; APA, 2013). Din acest motiv, dar şi din alte motive precum faptul că în general un copil petrece o mare parte din timp la şcoală este dezirabil ca unităţile educaţionale să se implice activ în ceea ce priveşte sănătatea mintală a elevilor. White şi Bond (2022) au realizat o recenzie sistematică în care au scos în evidenţă acele moduri prin care insituţiile şcolare pot să ofere sprijin copiilor care se confruntă cu mutismul selectiv. Rezumând punctele cheie: 

1. a) În primul rând, unul dintre cele mai importante aspecte este ca profesorii şi cadrele şcolare să înţeleagă şi să identifice atunci când un copil se confruntă cu mutismul selectiv şi să poată diferenţia această condiţie de alte condiţii (precum autismul sau timiditatea). Autorii subliniază importanţa acestui aspect în urma datelor care au sugerat că există preconcepţii şi dezinformări printre profesori despre mutismul selectiv, probleme care pot fi soluţionate prin psihoeducaţie (workshop-uri, formări etc.).
2. b) Al doilea punct important este ca profesorii să colaboreze atât între ei, dar şi cu alţi specialişti în stabilirea intervenţiei (psihologul şcolii, psihoterapeutul, asistenţii şcolii). De asemenea, menţinerea legăturii cu părinţii este un alt punct cheie, fiind dezirabil dacă şcoala ar putea să îi informeze pe părinţi şi să îi înveţe cum să folosească acelaşi strategii şi acasă.
3. c) Ultima direcţie concluzionată de autori are în vedere intervenţiile pe care instituţiile şcolare le pot face. Cele mai bune rezultate le-au avut tehnicile comportamentale, precum expunerea sau recompensarea comportamentelor dezirabile (întărirea pozitivă). Nu se exclud totuşi nici intervenţiile teraputice (adaptate) precum terapia cognitiv comportamentală sau terapia psihodinamică (dar pentru aceasta există mai puţine dovezi) sau consilierea centrată pe persoană, dar pentru intervenții terapeutice e necesar ca în şcoală să existe psihoterapeuţi şi consilieri. 

De asemenea, alţi autori (Zakszeski & DuPaul, 2017) remarcă faptul că predominant în studii sunt folosite tehnicile comportamentale ca intervenţie şi că o mare parte din studiile identificate includ livrarea intervenţiilor în mediul şcolar. Realizarea studiilor în cadrul instituţiilor educaţionale este importantă, întrucât „şcoala este unul dintre cadrele în care mutismul se manifestă pentru cei mai mulţi copii cu mutism selectiv” (Kehle & Bray, 2009; citat în Zakszeski & DuPaul, 2017, p. 11). Autorii subliniază importanţa educaţiei pentru profesori şi personalul şcolii cu privire la copiii cu mutism selectiv, dar şi monitorizarea copiilor care se confruntă cu această condiţie.

Concluzii

Deşi este o tulburare care apare rar (a se vedea prevalenţa), aceasta afectează viaţa şi performanţele copiilor (după cum este explicat anterior) şi e necesar să existe intervenţii care să faciliteze scăderea simptomelor mutismului selectiv. După cum este explicat, este dezirabil ca intervenţiile să se axeze pe tehnici comportamentale (ex.: Hipolito et al., 2023) şi să existe o colaborare activă între părinţi şi specialişti (ex.: White & Bond, 2022). Pe post de încheiere, las un link care să vă direcţioneze către o serie de cărţi recomandate de Asociaţia pentru Mutismul Selectiv (https://www.selectivemutism.org/): https://www.selectivemutism.org/resources/books-on-selective-mutism/ – aceste cărţi sunt recomandate atât pentru părinţii sau îngrijitorii acestor copii, dar şi pentru specialiştii, profesorii sau persoanele care îşi doresc să cunoască mai mult despre acest subiect. De asemenea, alte resurse tot de la aceeaşi asociaţie sunt:

• https://www.selectivemutism.org/resources/online-library/school-resources-in-the-online-library/ – resurse care să ajute în cadrul şcolar pentru a gestiona elevii cu mutism selectiv (sugestii şi planuri, pregătirea pentru începerea şcolii etc.).
• https://www.selectivemutism.org/resources/online-library/general-selective-mutism-information-in-the-online-library/ – resurse cu privire la informaţii despre mutismul selectiv: ce este, diferenţa între mutismul selectiv şi alte tulburări, mituri despre mutismul selectiv etc.
• https://www.selectivemutism.org/resources/online-library/teens-and-young-adult-resources-in-the-online-library/ – resurse pentru mutismul selectiv în cazul adolescenţilor şi adulţilor tineri.

De asemenea, pentru mai multe sfaturi practice cu privire la ce pot face părinţii, dar şi alte informaţii, se poate consulta:

https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/selective-mutism#supporting-your-child-with-selective-mutism-tips-nav-title 

 

Bibliografie 

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition). American Psychiatric Association. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

Cummings, Lauren, “A Review of Selective Mutism in Immigrant Children” (2022). Research in the Capitol. 12.https://scholarworks.uni.edu/rcapitol/2022/all/12

Driessen, J., Blom, J. D., Muris, P., Blashfield, R. K., & Molendijk, M. L. (2020). Anxiety in Children with Selective Mutism: A Meta-analysis. Child Psychiatry & Human Development, 51(2), 330–341. https://doi.org/10.1007/s10578-019-00933-1

Giacobbe, P., & Flint, A. (2018). Diagnosis and Management of Anxiety Disorders. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 24(3), 893–919. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000607

Hipolito, G., Pagnamenta, E., Stacey, H., Wright, E., Joffe, V., Murayama, K., & Creswell, C. (2023). A systematic review and meta‐analysis of nonpharmacological interventions for children and adolescents with selective mutism. JCPP Advances, e12166. https://doi.org/10.1002/jcv2.12166

Hua, A., & Major, N. (2016). Selective mutism. Current Opinion in Pediatrics, 28(1), 114–120. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000300

Manassis, K., Oerbeck, B., & Overgaard, K. R. (2016). The use of medication in selective mutism: A systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry, 25(6), 571–578. https://doi.org/10.1007/s00787-015-0794-1

Muris, P., & Ollendick, T. H. (2015). Children Who are Anxious in Silence: A Review on Selective Mutism, the New Anxiety Disorder in DSM-5. Clinical Child and Family Psychology Review, 18(2), 151–169. https://doi.org/10.1007/s10567-015-0181-y

Muris, P., & Ollendick, T. H. (2021a). Current Challenges in the Diagnosis and Management of Selective Mutism in Children. Psychology Research and Behavior Management, Volume 14, 159–167. https://doi.org/10.2147/PRBM.S274538

Muris, P., & Ollendick, T. H. (2021b). Selective Mutism and Its Relations to Social Anxiety Disorder and Autism Spectrum Disorder. Clinical Child and Family Psychology Review, 24(2), 294–325. https://doi.org/10.1007/s10567-020-00342-0

Østergaard, K. R. (2018). Treatment of selective mutism based on cognitive behavioural therapy, psychopharmacology and combination therapy – a systematic review. Nordic Journal of Psychiatry, 72(4), 240–250. https://doi.org/10.1080/08039488.2018.1439530

Steains, S. Y., Malouff, J. M., & Schutte, N. S. (2021). Efficacy of psychological interventions for selective mutism in children: A meta‐analysis of randomized controlled trials. Child: Care, Health and Development, 47(6), 771–781. https://doi.org/10.1111/cch.12895

White, J., & Bond, C. (2022). The role that schools hold in supporting young people with selective mutism: A systematic literature review. Journal of Research in Special Educational Needs, 22(3), 232–242. https://doi.org/10.1111/1471-3802.12561

Zakszeski, B. N., & DuPaul, G. J. (2017). Reinforce, shape, expose, and fade: A review of treatments for selective mutism (2005–2015). School Mental Health, 9(1), 1–15. https://doi.org/10.1007/s12310-016-9198-8