Sănătatea mintală şi calitatea vieţii la persoanele cu durere cronică

10.5281/zenodo.7653148

Despre ce este articolul? 

Prin articolul de faţă, ne propunem să abordăm sănătatea mintală şi calitatea vieţii în legătură cu problematica durerii cronice. Astfel, prezentăm o sinteză a literaturii de specialitate explicând iniţial la ce se referă durerea cronică, continuând apoi cu explicarea variabilelor sănătate mintală şi calitate a vieţii, dar şi evidenţierea legăturilor dintre acestea şi durerea cronică, în conformitate cu cercetările din domeniu. De asemenea, propunem o serie de modalităţi prin care să putem gestiona durerea cronică, cu menţiunea că acestea nu sunt prezentate drept absolute şi incontestabile.

La ce ne referim când vorbim despre durerea cronică?

Durerea cronică este definită de literatura de specialitate drept o „durere recurentă şi persistentă care durează mai mult de 3 luni” (Raffaeli et al., 2021, p. 1). Dahlhamer (2018; citat în Du et al., 2021 şi Raffaeli et al., 2021) aproximează prevalenţa durerii cronice la 20.4% atunci când vorbim despre populaţia SUA, iar în Uniunea Europeană aproximarea este de 27% (Leadly et al., 2012; citat în Du et al., 2021). Gulseren et al. (2022) menţionează că atunci când vorbim despre durerea cronică încadrăm mai multe tipuri de durere, precum dureri de cap, de spate etc, fiind un „termen umbrelă” (Raffaelli et al., 2021). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th ed.; ICD-11; World Health Organization, 2019) diferenţiază, de asemenea, între mai multe categorii, precum: categoria durerii cronice primare (ex: durerea musculo-scheletică); categoria durerii cronice în legătură cu cancerul (ex: durere după tratament); categoria durerii după o intervenţie chirurgicală; categoria durerii neuropatice etc. Conform studiilor (Gulseren et al., 2022), durerea cronică „are elemente biologice, sociale şi psihologice” (p. 2), autorii explicând faptul că, pe lângă implicaţiile genetice, sunt implicate în experimentarea durerii de către oameni şi „mediul social în care locuiesc, precum şi gândurile, sentimentele şi starea mintală a acestora” (p. 2).

Importantă de menţionat este, de asemenea, poziţia pe care o sugerează Raffaeli şi colaboratorii (2021) – momentan denumirea de durere cronică este vagă, întrucât în funcţie de pregătire, specialiştii înţeleg altceva, motiv pentru care este necesar ca cercetătorii şi oamenii din domeniu să găsească un termen care să fie mult mai acurat şi care să aibă acelaşi înţeles pentru toată lumea printr-o conceptualizare clară. Pentru întreaga poziţie a autorilor, istoricul sintagmei folosite, încercările de redenumire şi toate argumentele autorilor cu privire la relevanţa stabilirii altei denumiri se recomandă citirea integrală a studiului menţionat. O altă recomandare este site-ul Asociaţiei Internaţionale de Studiul Durerii (IASP; a se vedea: https://www.iasp-pain.org/).

În cadrul Ghidului NICE pentru Durerea Cronică Primară (NICE, 2021, citat din Zambelli et al., 2021), se menționează faptul că, în protocoalele de tratament pentru durerea cronică, se recomandă o abordare centrată atât pe tratamentul farmacologic și cel fizioterapeutic (ambele centrate pe simptomele somatice), cât și pe cel centrat pe factori psihologici. În această direcție, printre practicile recomandate se numără implicarea în demersuri psihoterapeutice, în vederea ameliorării stresului asociat cu simptomele somatice, dar și al dificultăților de somn asociate. Aceiași autori menționează faptul că, deși publicarea ghidului a fost receptată cu scepticism din anumite puncte de vedere (iar aici nu negăm sub nicio formă criticile aduse; a se vedea ca exemple: Facultatea de Medicină a Durerii, 2021; Korwisi et al., 2021), acesta aduce totuşi avantajul de a privi durerea cronică dintr-o perspectivă psihologică.

Ce sunt calitatea vieţii şi sănătatea mintală şi ce legătură au cu durerea cronică?

Organizația Mondială a Sănătății definește sănătatea mintală drept ,,o stare psihologică favorabilă, prin intermediul căreia individul își poate fructifica abilitățile personale, poate face față stresului cotidian, poate munci într-o manieră productivă și poate aduce contribuții semnificative la nivelul comunității” (OMS, 2004, citat din Galderisi et al., 2017, p. 1). Literatura prezintă, așadar, o serie de dovezi conform cărora durerea cronică poate fi asociată cu anumite aspecte ce țin, deopotrivă, de sănătatea mintală și de calitatea vieții. În cercetările de specialitate, se raportează faptul că durerea cronică și starea de sănătate mintală exercită o influență reciprocă: durerea cronică este influenţată de factori psihologici (Gulseren et al., 2022; Goesling et al., 2018; Raffaeli et al., 2021), dar în acelaşi timp este sugerat şi că „un istoric de diagnostic de sănătate mintală este considerat un factor de risc în dezvoltarea durerii cronice” (Goesling et al., 2018, p. 1). De asemenea, persoanele cu simptome specifice durerii cronice și condiții de sănătate mintală comorbide experimentează o intensitate mai mare a durerii, un nivel mai mare de afectare funcțională și o calitate a vieții mai scăzută, comparativ cu persoanele care nu au o condiție de sănătate mintală diagnosticabilă (Slawek et al., 2022). 

În plus, Velly şi Mohit (2018) vorbesc în meta-analiza lor despre tulburările asociate cu durerea cronică (sugerând, de asemenea, că acestea o pot agrava), printre acestea numărându-se: anxietatea, depresia, inclusiv tendinţele de suicid, schizofrenia, consumul de substanţe, demenţa (a se consulta secţiunile specifice fiecăreia pentru tipurile de durere cu care sunt asociate, îndeosebi Tabelul 2, p. 161 pentru tulburările anxioase şi Tabelul 3, p. 163 pentru tulburările depresive). Un alt lucru relevant de menţionat este că simptomatologia specifică durerii cronice poate fi însoțită de dificultăți de somn și concentrare, sau poate contribui, pe termen lung, la dezvoltarea anhedoniei (definită de către Dicționarul APA drept ,,dificultatea în a resimți plăcere în activitățile pe care, în general, individul le consideră agreabile”; American Psychological Association, n.d.), acestea fiind semne ale unei potențiale afectări la nivelul sănătății mintale (Slawek et al., 2022). 

În literatura de specialitate, se precizează că, pentru atingerea unui nivel favorabil al sănătății mintale, se recomandă atât scăderea simptomelor care afectează funcționalitatea individuală, cât și investigarea relației dintre sănătatea mintală și calitatea vieții (Van Krugten et al., 2022). Conform Dicționarului de Psihologie al APA (American Psychological Association, n.d.), calitatea vieții este definită drept ,,maniera în care o persoană obține satisfacție de la viață”, pe plan ,,emoțional, material și fizic”. Este menţionat, de asemenea şi că este important să creştem calitatea vieţii, mai ales la persoanele în vârstă, sau cu afecțiuni cronice, dizabilități, sau care urmează tratamente medicale sau psihologice. Până în momentul de faţă nu a fost identificată o varietate de studii, review-uri sau meta-analize din care să se poată concluziona o relaţie de cauzalitate între durerea cronică şi calitatea vieţii, dovezile fiind limitate. Cele deja existente nu permit generalizarea, fie prin prisma metodologiei insuficient de riguroase, fie prin tipul de analiză a datelor implementat (spre exemplu: studiul lui Leadley et al., 2014, în care sunt sintetizate, într-o manieră descriptivă, rezultate ale unor analize de corelație sau de regresie din studiile anterioare; în acest context, neexistând un indice global al intensității, direcției sau naturii relației dintre cele două variabile, nu se pot extrage inferențe despre modul în care relația dintre durerea cronică și calitatea vieții variază). Există, așadar, necesitatea apariţiei unor noi studii, robuste din punct de vedere metodologic, care să abordeze relaţia celor două variabile, pentru remedierea aspectelor ce țin de relativa obiectivitate a datelor.

 

Ce ne sugerează literatura că am putea face pentru a gestiona durerea cronică?

În continuare, având în vedere legăturile existente între durerea cronică şi aspectele menţionate, de asemenea şi recomandările literaturii de specialitate cu privire la implementarea unor intervenţii care să vizeze factori psihologici (Zambelli et al., 2022; Goesling et al., 2018; Du et al., 2021), prezentăm o serie de sugestii preluate din literatura de specialitate pentru un management al durerii cronice. 

1. a) Terapia prin Acceptare şi Angajament (ACT). 

Pe lângă faptul că este recomandată ca intervenţie pentru durerea cronică de către Societatea de Psihologie Clinică (a se vedea: Treatments | Society of Clinical Psychology (div12.org)), există numeroase studii care susţin că ACT este o intervenţie relevantă pentru a gestiona durerea cronică. Astfel, Scott şi McCraken (2015) explică despre ACT că este o terapie care se axează pe flexibilitatea psihologică, aceasta din urmă fiind interferenţa mai multor variabile care contribuie la gradul de funcţionalitate, precum experienţele pe care individul le are din punct de vedere senzorial, cognitiv, emoţional, dar bineînţeles şi performanţa comportamentală pe care o are. ACT are la bază aspecte precum acceptare, tehnici de mindfulness şi activare pentru a favoriza performanţa comportamentală (Hann & McCracken, 2014; citat în Du et al., 2021); având în vedere problematica durerii cronice, ACT nu se concentrează pe „eliminarea sau controlul percepţiei asupra durerii, ci pe modificarea relaţiei cu gândurile prin stimularea flexibilităţii lor psihologice şi accelerarea schimbării comportamentale care să fie în acord cu valorile lor despre viaţă” (p. 60). Într-un review al meta-analizelor realizat de Cheng și colab. (2021) se precizează faptul că, la nivelul studiilor incluse, ACT este singura formă de terapie care generează efecte medii și crescute în îmbunătățirea simptomelor depresive asociate durerii cronice. 

Feliu Soler şi colaboratorii săi (2018) sintetizează cercetările cu privire la moderatorii implicaţi, sugerându-se faptul că rezultatele intervenţiei acestui tip de terapie nu au fost diferite în funcţie de caracteristicile demografice ale eşantioanelor studiilor. Există câteva rezultate, pe care ar trebui să le privim cu precauţie deoarece calitatea datelor este scăzută, conform cărora câteva variabile care ar putea să intervină în acest proces ar putea fi legate de o durată mai mare a durerii sau cât de mare e impactul dizabilității. De asemenea, autorii menţionează şi faptul că ACT este un tip de terapie care este utilă pentru persoanele care au încercat diverse strategii pentru a gestiona durerea, dar nu reuşit. Totuşi, este de preferat să fim atenţi în interpretarea rezultatelor, deoarece, aşa cum spun şi autorii, studiile sunt insuficiente şi inconsistente unele cu altele, deci nu putem stabili o serie de caracteristici specifice pentru a prezice succesul terapiei.

Unul dintre avantajele progreselor tehnologice recente este acela că intervențiile psihoterapeutice pot fi livrate și prin intermediul aplicațiilor mobile. Domeniul digitalizării în sănătatea mintală este în creștere și există cercetări care teoretizează implementarea intervențiilor de tip e-Mental Health pentru durerea cronică. În această direcție, recomandăm studiul randomizat controlat realizat de Morcillo-Muñoz și colab. (2022). Aplicația descrisă în cadrul acestei cercetări include exerciții din ACT și de Mindfulness, care au rolul de a promova acceptarea simptomelor durerii cronice și gestionarea emoționalității negative asociată cu afecțiunea somatică. Cercetările în acest domeniu sunt încă în stadiu incipient, însă, după cum menționează și autorii studiului, aplicațiile mobile pot fi o modalitate la îndemână, complementară terapiei față-în-față, pentru îmbunătățirea unei serii de aspecte precum flexibilitatea psihologică, tendința de catastrofare în procesarea propriilor simptome, sau calitatea vieții autoraportată.

1. b) Terapia Cognitiv-Comportamentală (CBT).

Terapia Cognitiv-Comportamentală se axează pe ,,identificarea şi schimbarea tiparelor de gândire şi comportamentelor dezadaptative şi situaţiilor care pot contribui la disconfort psihologic” (Urits et al., 2019). Acesta este utilă în cazul durerii cronice (autorii oferind ca exemple: dureri cronice de cap, dureri cronice uşoare de spate, artrite etc.). Spre deosebire de ACT, în care scopul nu este de reducere a durerii (a se vedea citările anterioare), scopul CBT este de reducere a durerii, dar şi de a facilita o funcţionare mai bună pentru ca persoana în cauză să îşi poată termina sarcinile. Baker (2016) susţine, de asemenea, utilizarea CBT, vorbind şi despre tehnicile de mindfulness. Acesta sugerează că, prin intermediul CBT se pot dezvolta modalităţi de management care să contribuie pozitiv la îmbunătăţirea calităţii vieţii, recomandându-se să fie folosită chiar şi în cadrele de îngrijire primară.

1. c) Alte metode și tehnici terapeutice.

În gestionarea simptomatologiei specifice durerii cronice, ACT și CBT reprezintă metode psihoterapeutice susținute de un volum considerabil de dovezi științifice (McCracken et al., 2022). Cu toate acestea, există o serie de studii de specialitate în cadrul cărora se propun și alte abordări, pe care le enumerăm mai jos. Se recomandă, însă, să se țină cont de faptul că, în prezent, corpul curent de dovezi științifice are o serie de limitări, alternativele mai jos prezentate fiind încă insuficient probate și având mai puțină susținere empirică. Spre exemplu, în studiul realizat de Köppen și colab. (2021), se postulează că o potențială variabilă-cheie în gestionarea durerii este alfabetizarea în sănătate (eng. health literacy; HL), corelată cu percepția intensității durerii. Alfabetizarea în sănătate este un construct definit drept setul de ,,cunoștințe (…) utilizat pentru a accesa, a înțelege și a utiliza informațiile despre sănătate”, toate acestea având rolul de a facilita deciziile cu privire la propria stare de sănătate (Sørensen et al., 2015, p. 1). Limitările conceptualizării relației dintre alfabetizarea în sănătate și modularea consecințelor durerii cronice au fost, însă, abordate în literatura de specialitate. Conform lui Kim și colab. (2022), informațiile sunt încă insuficiente pentru a cuantifica impactul alfabetizării în sănătate în durerea cronică. Alte astfel de propuneri fac referire la implementarea, în abordarea psihologică a durerii cronice, a unor tehnici specifice psihologiei pozitive (Braunwalder et al., 2021), sau terapiei prin muzică (Sihvonen et al., 2022), însă, până la apariția unor dovezi robuste, se recomandă ca aceste propuneri să fie privite într-o manieră critică, cu moderație.

Cu ce rămânem?

Durerea cronică este recunoscută drept un factor care interferează cu activitatea oamenilor din mai multe puncte de vedere: emoţional (Raffaelli et al., 2021), implicarea în muncă (a se vedea: Gulseren et al., 2022) etc. De asemenea, contextul psiho-emoţional poate să interfereze cu durerea cronică (Goesling et al., 2018). Literatura prezintă drept metode validate de gestionare a percepției durerii, terapii precum  ACT şi CBT (a se vedea citările din secţiunile anterioare). De asemenea, este dezirabil să avem în vedere faptul că informaţiile menţionate trebuie privite cu scepticism, întrucât literatura prezintă limite şi este nevoie de mai multă cercetare în domeniu. Ca take-home message al acestui articol, reiterăm faptul că durerea cronică se află într-o potențială legătură cu sănătatea mintală și calitatea vieții, reprezentând astfel un subiect de actualitate, care deschide perspective pentru contribuţii ulterioare.

 

Bibliografie

American Psychological Association. (n.d.). Apa Dictionary of Psychology. Retrieved January 4, 2023, from https://dictionary.apa.org/quality-of-life

Baker, N. (2016). Using Cognitive Behavior Therapy and Mindfulness Techniques in the Management of Chronic Pain in Primary Care. Primary Care: Clinics in Office Practice, 43(2), 203–216. https://doi.org/10.1016/j.pop.2016.01.001

Braunwalder, C., Müller, R., Glisic, M., & Fekete, C. (2022). Are Positive Psychology Interventions Efficacious in Chronic Pain Treatment? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Medicine, 23(1), 122–136. https://doi.org/10.1093/pm/pnab247

Cheng, D. K., Lai, K. S. P., Pico-Espinosa, O. J., Rice, D. B., Chung, C., Modarresi, G., & Sud, A. (2022). Interventions for Depressive Symptoms in People Living with Chronic Pain: A Systematic Review of Meta-Analyses. Pain Medicine, 23(5), 934–954. https://doi.org/10.1093/pm/pnab248

Du, S., Dong, J., Jin, S., Zhang, H., & Zhang, Y. (2021). Acceptance and Commitment Therapy for chronic pain on functioning: A systematic review of randomized controlled trials. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 131, 59–76. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.09.022 

Faculty of Pain Medicine. (2021, April, 7). FPM concerns regarding new NICE Chronic Pain Guidelines. Royal College of the Anaesthetists.https://fpm.ac.uk/fpm-concerns-regarding-new-nice-chronic-pain-guidelines

Feliu Soler, A., Montesinos, F., Gutiérrez-Martínez, O., Scott, W., McCracken, L., & Luciano, J. (2018). Current status of acceptance and commitment therapy for chronic pain: A narrative review. Journal of Pain Research, Volume 11, 2145–2159. https://doi.org/10.2147/JPR.S144631

Galderisi, S., Heinz, A., Kastrup, M., Beezhold, J., & Sartorius, N. (2017). A proposed new definition of mental health. Psychiatria Hungarica, 51(3), 407-411. DOI: 10.12740/PP/74145

Goesling, J., Lin, L.A. & Clauw, D.J. Psychiatry and Pain Management: at the Intersection of Chronic Pain and Mental Health. Curr Psychiatry Rep 20, 12 (2018). https://doi.org/10.1007/s11920-018-0872-4

Gulseren, D., Sayin, F. K., Turner, N., & Kelloway, E. K. (2022). Chronic pain and pain disability: The next frontier for healthy and effective organizations. Organizational Dynamics, 51(4), 100926. https://doi.org/10.1016/j.orgdyn.2022.100926

World Health Organization (2019). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th ed.). https://icd.who.int/  

Kim, K., Yang, Y., Wang, Z., Chen, J., Barandouzi, Z. A., Hong, H., Han, H.-R., & Starkweather, A. (2022). A systematic review of the association between health literacy and pain self-management. Patient Education and Counseling, 105(6), 1427–1440. https://doi.org/10.1016/j.pec.2021.09.037

Köppen, P.J., Dorner, T.E., Stein, K.V. et al. Health literacy, pain intensity and pain perception in patients with chronic pain. Wien Klin Wochenschr 130, 23–30 (2018). https://doi.org/10.1007/s00508-017-1309-5

Korwisi, B., Barke, A., Kharko, A., Bruhin, C., Locher, C., & Koechlin, H. (2021). Not really nice: A commentary on the recent version of NICE guidelines [NG193: chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain] by the Pain Net. PAIN Reports, 6(4), e961. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000961

Leadley, R. M., Armstrong, N., Reid, K. J., Allen, A., Misso, K. V., & Kleijnen, J. (2014). Healthy Aging in Relation to Chronic Pain and Quality of Life in Europe. Pain Practice, 14(6), 547–558. https://doi.org/10.1111/papr.12125

McCracken, L. M., Yu, L., & Vowles, K. E. (2022). New generation psychological treatments in chronic pain. BMJ, e057212. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-057212

Raffaeli, W., Tenti, M., Corraro, A., Malafoglia, V., Ilari, S., Balzani, E., & Bonci, A. (2021). Chronic Pain: What Does It Mean? A Review on the Use of the Term Chronic Pain in Clinical Practice. Journal of Pain Research, Volume 14, 827–835. https://doi.org/10.2147/JPR.S303186

Scott, W., & McCracken, L. M. (2015). Psychological flexibility, acceptance and commitment therapy, and chronic pain. Current Opinion in Psychology, 2, 91–96. https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2014.12.013

Sihvonen, A. J., Pitkäniemi, A., Särkämö, T., & Soinila, S. (2022). Isn’t There Room for Music in Chronic Pain Management? The Journal of Pain, 23(7), 1143–1150. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2022.01.003

Slawek, D. E., Syed, M., Cunningham, C. O., Zhang, C., Ross, J., Herman, M., … & Starrels, J. L. (2022). Pain catastrophizing and mental health phenotypes in adults with refractory chronic pain: A latent class analysis. Journal of Psychiatric Research, 145, 102-110. ISO 690

Sørensen, K., Pelikan, J. M., Röthlin, F., Ganahl, K., Slonska, Z., Doyle, G., … & Brand, H. (2015). Health literacy in Europe: comparative results of the European health literacy survey (HLS-EU). European journal of public health, 25(6), 1053-1058. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckv043

Urits, I., Hubble, A., Peterson, E. et al. An Update on Cognitive Therapy for the Management of Chronic Pain: a Comprehensive Review. Curr Pain Headache Rep 23, 57 (2019). https://doi.org/10.1007/s11916-019-0794-9

Van Krugten, F. C. W., Busschbach, J. J. V., Versteegh, M. M., Hakkaart-van Roijen, L., & Brouwer, W. B. F. (2022). The Mental Health Quality of Life Questionnaire (MHQoL): development and first psychometric evaluation of a new measure to assess quality of life in people with mental health problems. Quality of Life Research, 31(2), 633-643. https://doi.org/10.1007/s11136-021-02935-w 

Velly, A. M., & Mohit, S. (2018). Epidemiology of pain and relation to psychiatric disorders. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 87, 159–167. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2017.05.012

Zambelli, Z., Halstead, E. J., Iles, R., Fidalgo, A. R., & Dimitriou, D. (2022). The 2021 NICE guidelines for assessment and management of chronic pain: A cross-sectional study mapping against a sample of 1,000* in the community. British Journal of Pain, 16(4), 439–449. https://doi.org/10.1177/20494637221083837

Autori:

Ioana Carmen Nicolae (student masterand în cadrul programului Psihologia Sănătăţii – Cercetare Clinică şi Optimizare Comportamentală, Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei, Universitatea Bucureşti);

Teodora Vlad (membru al Laboratorului de Științe Cognitive Clinice și student masterand în cadrul programului Psihologia Sănătății – Cercetare Clinică și Optimizare Comportamentală, Facultatea de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din București).