Introducere
Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC/ OCD) reprezintă o afecțiune mintală cu o prevalență estimată la aproximativ 1,2% (statistică realizată în U.S.; National Institute for Mental Health, 2019). Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale (DSM-5) prezintă tulburarea obsesiv-compulsivă ca fiind o afecțiune mentală pervazivă în care sunt prezente obsesiile (i.e., gânduri, impulsuri sau imagini recurente, persistente și intruzive care creează disconfort sau anxietate), compulsiile (i.e., comportamente/ acțiuni mentale repetitive întreprinse pentru a duce la scăderea stărilor emoționale negative) sau ambele criterii simultan (American Psychiatric Association, 2013; 2016). Pe lângă aceste aspecte, în OCD este descrisă și o puternică iraționalitate (i.e., convingeri iraționale), așa cum este prezentată de teoriile cognitiv-comportamentale, care poate fi menținută de emoții recalcitrante, mai degrabă decât de anxietate sau frică (Steglich-Petersen & Varga, 2022).
În tratamentul tulburării obsesiv-compulsive se recomandă urmarea unui tratament psihofarmacologic și a unui program de intervenție psihoterapeutic, cele mai studiate și susținute fiind terapiile cognitiv-comportamentale (TCC/CBT; Morris & Nightingale, 2014; Rector et al., 2015; Katz et al., 2018; Remmerswaal et al., 2021), de comunitatea științifică privind sănătatea mintală (Drummond et al., 2008 apud. Morris & Nightingale, 2014), inclusiv în studii controlate clinic („highly controlled clinical settings”; NICE, 2005 apud. Morris & Nightingale, 2014; Ponniah et al., 2013). De multe ori, netratată, TOC/OCD poate deveni o afecțiune pe termen lung care creează mult distres psihologic în viața persoanei (Morris & Nightingale, 2014). De asemenea, există o proporție ridicată de persoane care prezintă simptome semnificative clinic și după perioada de tratament psihoterapeutic (Katz et al., 2018) sau care abandonează/ refuză tratamentul început inițial (Morris & Nightingale, 2014).
Rezumând, programele terapeutice din umbrela CBT pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, propun reducerea simptomelor anxietății și a simptomelor care înglobează criteriile obsesiv-compulsive ale afecțiunii (Morris & Nightingale, 2014; Katz et al., 2018; Remmerswaal et al., 2021), precum și gestionarea gândurilor intruzive și a iraționalității (Steglich-Petersen & Varga, 2022). În continuare, articolul de față va prezenta pe scurt unele dintre cele mai des abordate recomandări din literatura de specialitate cu privire la eficiența terapiei cognitiv-comportamentale în tulburarea obsesiv-compulsivă.
CBT și sensibilitatea la anxietatea în cadrul TOC/ OCD
Sensibilitatea față de anxietate (anxiety sensibility/ AS; Katz et al., 2018) cuprinde trei dimensiuni descriptive reprezentând frica de consecințele (1) fizice și de cele (2) sociale ale anxietății, în ultimul rând, teama de lipsa de control cognitiv ca urmare a anxietății (3). Această sensibilitate de anxietate, prezintă autorii, face referire la teama de a experimenta anxietate prin urmările/ consecințele pe care le preconizează persoana, pe scurt, fiind o anxietate față de anxietate. Aceasta este deseori întâlnită în anxietatea generalizată, fobia socială, depresie și tulburarea de stres posttraumatică. Totuși, poate reprezenta un predictor sau factor mediator important pentru TOC/ OCD, având în vedere posibilele implicații. De exemplu, în ciclul obsesional, convingerile intruzive sunt evaluate, ceea ce conduce spre distres, ulterior ducând la compulsie. Dacă, pe lângă anxietatea resimțită, se adaugă AS, nivelul de distres poate fi cu mult mai ridicat.
Concluzionând, în studiul lui Katz și al colaboratorilor (2018), participanții (N = 93) au descris simptome clinice pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, în plus, pentru anxietate și tulburări ale dispoziție, la fel, semnificative clinic. Rezultatele au arătat că AS este dependent de prezența gândurilor obsesive/ intruzive în a prezice evoluția simptomelor în cazul TOC/ OCD. Aceste concluzii sunt însoțite de o serie de limitări și recomandări de interpretare, pentru detalii a se vedea Katz et al., 2018).
CBT: Un program psihoterapeutic obișnuit versus unul intensiv
Într-o meta-analiză realizată de Remmerswaal și colaboratorii (2021), s-au prezentat rezultatele unui eșantion complex, compus din cele 6 studii incluse și concretizat prin două grupuri distincte de participanți care îndeplineau criteriile clinice pentru tulburarea obsesiv-compulsivă: unul urmând un program psihoterapeutic obișnuit (N = 196), celălalt unul intensiv (N = 197). Este important de precizat faptul că unii participanți descriau și tulburări secundare, comorbide, precum anxietate, tulburări ale dispoziției și tulburări de personalitate, dar numărul acestora a fost „nesemnificativ”, după cum precizează autorii. Majoritatea participanților urmau un tratament psihofarmocologic (i.e, antidepresive, benzodiazepine, antipsihotice și beta-blocante).
Într-o manieră descriptivă mai detaliată, programul psihoterapeutic a variat ca întindere totală de la 12 până la 30 de ore, cu o durată a întâlnirilor de 1 – 4 ore/zi. Intervenția regulată/ obișnuită a presupus un număr de 6 – 18 săptămâni, în timp ce intervenția intensivă s-a întins pe o perioadă de minimum 5 zile, până la maximum 3 săptămâni. Studiile incluse (cu excepția unuia) au presupus o terapiei 1:1, individuală, și o perioadă de follow-up cuprinsă între 3 și 6 luni.
În final, rezultatele au surprins faptul că, între programul obișnuit și cel intensiv nu au existat diferențe cu privire la eficiența reducerii anxietății și a simptomatologiei asociate TOC/ OCD (Remmerswaal et al., 2021). Totodată, autorii precizează faptul că CBT în formatul intensiv a fost superior celui în format obișnuit privitor la reducerea simptomatologiei depresive. În plus, o concluzie importantă subliniată de meta-analiza citată este dată de faptul că este susținută eficiența unui program intensiv de psihoterapie cognitiv-comportamentală, știindu-se și plecându-se de la premisa că un program regulat, obișnuit, are o eficiență mai ridicată.
ERP: Expunerea și prevenirea răspunsului
Ghidurile NICE propun ERP (Exposure and Response Prevention) pentru gestionarea gândurilor intruzive și a comportamentelor compulsive (Morris & Nightingale, 2014; Hansen et al., 2019). Astfel, prin expunere se dorește scăderea anxietății și a disconfortului resimțit în preajma stimulului (i.e., gând, obiect, imagine, situație). Prin prevenirea răspunsului/ reflexului, ca partea a ERP, se susține alegerea de a rezista intenției de a iniția un comportament (compulsia) odată cu apariția anxietății dată de stimulul considerat trigger/ situației stresante apărute (International OCD Foundation, n.d.).
Așadar, o descriere în paradigma comportamentală prezintă aceste relații prin faptul că, o situație sau un stimul stresant reprezintă un trigger pentru compulsii, cele din urmă reprezentând comportamente de siguranță (safety-seeking behaviours) prin care se caută scăderea anxietății/ disconfortului trăit. ERP propune expunere graduală, repetată la stimuli sau situații anxiogene fără a folosi comportamentele de siguranță (compulsiile), până când persoana se obișnuiește fără răspunsul compulsiv și funcționează normal (Morris & Nightingale, 2014). Atât în cazul ERP, cât și în cazul experimentelor comportamentale, se dorește același lucru, și anume, acomodarea (habituation) cu stimulul anxiogen, prin diminuarea apariției gândurilor intruzive și a comportamentelor de siguranță (Shafran et al., 2013).
Deși ERP a fost una dintre cele mai susținute empiric metode de tratament psihologic în OCD (NICE, 2005), menționate în review-uri sistematice, analitice, meta-analize și ghiduri de referință (pentru detalii vezi Abramowitz et al., 2002), rata de drop-out și de refuz a intervenției ERP este de aproximativ 25% (Foa et al., 2005). ERP aduce rezultate semnificativ pozitive în prezența altor tehnici și metode terapeutice, precum cele de restructurare cognitivă (Morris & Nightingale, 2014). De asemenea, se propune folosirea ERP în contextul psiho-educației (pentru detalii, vezi Shafran et al., 2013).
Într-un studiu realizat în 2019, s-a observat o rată de eficiență mai ridicată în cadrul grupului care a urmat un program B4DT de psihoterapie (rata de eficiență de 65%, după perioada de follow-up, N = 77) comparativ cu un alt grup care a urmat ERP (rata de eficiență de 24% după perioada de follow-up, N = 77) (pentru detalii vezi Hansen et al., 2019). Autorii menționează că efectele benefice ca urmare a B4DT s-au menținut după aproximativ patru ani de la încheierea programului psihoterapeutic.
Global, articolul de față reprezintă o trecere succintă a unor rezultate, considerate relevante, din literatura de specialitate, asupra eficienței terapiei cognitiv-comportamentale în abordarea tulburării obsesiv-compulsive. Concluzionând, este important de subliniat faptul că adesea efectele benefice ale terapiei sunt limitate în timp, în cazul acestei tulburări, iar rata de drop-out este semnificativ ridicată (Morris & Nightingale, 2014; Katz et al., 2018). În această direcție, este de preferat ca programul terapeutic să fie unul urmat de o perioadă mai lungă de follow-up și, în cazurile speciale, însoțit de un tratament psihofarmacologic, deoarece pot exista diverse afecțiuni comorbide (Hansen et al., 2019; Remmerswaal et al., 2021).
Bibliografie
American Psychiatric Association. (2013). Manual de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale (DSM-5). Ed. Callisto, Bucureşti.
Drummond LM, Pillay A, Kolb PJ, Fogg R, Jones-Thomas E, Rani S (2008). Community model in treating obsessive-compulsive and body dysmorphic disorders. The Psychiatrist 32, 336–340
Hansen, B., Kvale, G., Hagen, K., Havnen, A., & Öst, L. G. (2019). The Bergen 4-day treatment for OCD: four years follow-up of concentrated ERP in a clinical mental health setting. Cognitive behaviour therapy, 48(2), 89-105.
International OCD Foundation (n.d.) Exposure and Response Prevention (ERP). Retrieved at 30.04.2022, from: https://iocdf.org/about-ocd/ocd-treatment/erp/
Katz, D. (2018). Anxiety Sensitivity, Obsessive Beliefs, and the Prediction of CBT Treatment Outcome for OCD. 13.:
Morris, L., & Nightingale, J. (2014). CBT for OCD: habituation or cognitive shift? 16.
National Institute of Mental Health (US). (2019). Obsessive-Compulsive Disorder: When Unwanted Thoughts or Repetitive Behaviors Take Over. U.S. Department Of Health And Human Services. Retrieved at 27.04.2022, from: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/obsessive-compulsive-disorder-when-unwanted-thoughts-take-over
NICE (2005). Obsessive compulsive disorder: core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
Ponniah K, Magiati I, Hollon SD (2013). An update on the efficacy of psychological therapies in the treatment of obsessive-compulsive disorder in adults. Journal of Obsessive-Compulsive Related Disorders 2, 207–218.
Rector, N. A., Richter, M. A., Lerman, B., & Regev, R. (2015). A Pilot Test of the Additive Benefits of Physical Exercise to CBT for OCD. 15.
Remmerswaal, K. C. P. (2021). Effectiveness and feasibility of intensive versus regular cognitive behaviour therapy in patients with anxiety and obsessive-compulsive disorders: A meta-analysis. 9.
Steglich-Petersen, A., & Varga, S. (2022). Obsessive-compulsive disorder and recalcitrant emotion: relocating the seat of irrationality. Philosophical Psychology, 1-26
