Psihoterapia pentru adulții cu tulburări neurologice funcționale și clarificări conceptuale

Psihoterapia pentru adulții cu tulburări neurologice funcționale și clarificări conceptuale

Simptomele tulburării neurologice funcționale (FND) sunt un produs al fiziopatologiei sale. Fiziopatologia FND reflectă disfuncția în interiorul și între diferitele circuite ale creierului. În acest articol, se vor trece în revistă pe scurt constructele și cel mai utilizat tratament pentru FND.

Tulburarea neurologică funcțională (FND sau tulburarea de conversie, în trecut) este definită de simptome motorii și senzoriale (de exemplu, tremor, distonie, slăbiciune a membrelor, amorțeală și convulsii), care sunt asociate cu suferinţă semnificativă şi afectare funcţională (Lin et. al., 2021).

Tulburările neurologice funcționale (FND) sunt surse comune de dizabilitate. Pacienții au fost adesea diagnosticați greșit, diagnosticați corect după întârzieri îndelungate și/sau supuși unor diagnostice eronate care împiedică înțelegerea corespunzătoare a tulburării și conduc la tratamente inadecvate, vătămări medicale, evaluări inutile, costisitoare și rezultate slabe (Espay et. al., 2018).

Scurt istoric al tulburării

Tulburările neurologice funcționale (FND) sunt printre cele mai frecvente cauze ale dizabilității  neurologice. Aceste condiții au avut o istorie lungă și dificilă a teoriei dualismului minte-corp și au ajuns acum la baze patofiziologice și neurobiologice mai bine definite, care contestă vechile presupuneri ale anomaliilor psihologice drept singura lor cauză (în altele cuvinte, statutul lor de boală psihogenă)  (Espay et. al., 2018).

Pentru mult timp s-a crezut că FND are origine psihologică (tulburare conversivă/isterică). Tulburarea de conversie a devenit termenul proeminent, reflectând teoria lui Sigmund Freud, conform căreia traumele psihologice sunt transformate în simptome fizice. Tulburarea neurologică funcțională a devenit un termen oficial în DSM-5. Această nomenclatură este neutră din punct de vedere cauzal, iar acest lucru se reflectă în clasificarea DSM-5, care nu mai necesită un precipitant psihologic ca criteriu de diagnostic esențial, ceea ce este o dezvoltare importantă (Keynejad, et., al., 2017).

Termenul ‘funcțional’, adoptat de Manualul Diagnostic Și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a cincea (DSM-5) ca descriptor principal în termenul de tulburare cu simptome neurologice funcționale, crește gradul de înțelegere și acceptare al pacientului (Espay et. al.,2018).

Deși FND prezintă multe simptome diferite și pot exista variante distincte cu diferențe epidemiologice (cum ar fi crizele psihogenice non-epileptice, PNES), este considerată în general o singură tulburare distinctă. (Kanaan et al., 2017).

Revenind în prezent

Pacienții cu tulburări neurologice funcționale (FND)/tulburare de conversie se prezintă frecvent la ambulatoriu. FND este acum o „regulă în” diagnosticul bazat pe constatările examenului neurologic şi trăsături semiologice. În timp ce neurologii ar putea fi mai confortabili să diagnosticheze pacienții cu FND, există doar îndrumări limitate cu privire la modul de efectuare al vizitelor de urmărire în ambulatoriu. Diagnosticul este cel mai frecvent în rândul femeilor și în rândul pacienților cu antecedente de abuz în copilărie de orice fel, inclusiv abuz emoțional, fizic și sexual. Prevalența FND poate să fie mai mare în rândul persoanelor cu rezultate educaționale mai scăzute, un statut socioeconomic mai scăzut și care trăiesc în țările subdezvoltate (Adams et. al., 2018).

Dizabilitatea FND poate fi similară ca severitate cu tulburările neurologice nefuncționale echivalente (de exemplu, tremor funcțional și tremor esențial, sau convulsii funcționale și convulsii epileptice), dar generează rate comparativ crescute ale dificultăților generate de simptome și suferință mentală (Lin et al., 2021).

Un alt simptom mai puțin studiat se referă la atacurile idiopatice de cădere sau căderi la podea, fără avertisment, și fără pierderea conștienței, pentru care cauza este incertă. Cercetările recente sugerează că multe atacuri idiopatice pot fi din spectrul tulburărilor neurologice funcționale (FND) (Revell et. al., 2021).

Explicațiile contemporane pentru FND subliniază mecanismele disociative și atenționale, precum și schimbările neuroplastice în procesarea emoțiilor și percepției (Edwards et. al., 2012). 

Se consideră că creșterea receptivității emoționale preconștiente, stimularea afectivă, reglarea afectelor perturbate și interocepția alterată a răspunsurilor emoționale corporale la persoanele cu FND contribuie direct la generarea simptomelor FND, prin influențe asupra conștientizării și controlului funcțiilor senzoriale, motorii și comportamentale. Adversitatea psihosocială precoce sau prelungită este un factor obișnuit al acestor modificări cognitive (de exemplu, atenția concentrată pe simptom) și comportamentale (de exemplu, evitarea). Se crede că asemenea factori joacă de asemenea un rol cheie în menţinerea stării (Pick, et. al., 2019; Brown, et., al., 2016 ).

Terapia psihologică este de obicei recomandată pentru FND, cu diferite terapii care vizează diferiți factori în dezvoltarea și menținerea tulburării.Cele două tipuri principale de psihoterapii sunt psihoterapia psihodinamică (PDT) și psihoterapia cognitiv-comportamentală (CBT).

Psihoterapia psihodinamică (PDT) și tulburarea neurologică funcțională (FND)

Există mai multe tipuri diferite de PDT care au în comun o serie de componente de intervenție caracteristice (Gutkin, et al., 2021), care sunt denumite PDT. Toate au scopul de a conecta simptomele FND cu conflictele și experiențele emoționale și interpersonale din trecut sau din prezent. Un obiectiv cheie în fiecare caz este de a crește capacitatea de a recunoaște, tolera și comunica despre experiențele dificile și de a gestiona mai eficient factorii stresori asociați.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală (CBT)și tulburarea neurologică funcțională (FND)

CBT pentru FND se concentrează în mod obișnuit pe reducerea simptomelor prin provocarea credințelor dezadaptative și înlocuirea evitării și a altor comportamente dezadaptative ale tulburarii cu unele adaptative.Se adoptă o abordare activă, empirică, cu accent pe schimbarea comportamentului și testarea ipotezelor. 

CBT la distanța pentru FND

Sunt evidențiate patru tipuri de livrare CBT la distanță pentru pacienții cu FND în vederea atenuării obstacolului de acces:

1. Caiete de lucru,
2. CBT ghidată de internet,
3. CBT bazată pe aplicații,
4. Teleterapie.

Caietele de lucru CBT și teleterapia au fost studiate în FND, studiile preliminare sugerând eficacitate; TCC ghidată de internet și CBT bazată pe aplicații nu au fost studiate în FND, dar au fost eficiente, utilizate la pacienții cu tulburări psihice, în special depresie, anxietate și tulburări post-traumatice (Lin et. al., 2021).

Deoarece depresia, anxietatea și tulburările post-traumatice sunt adesea comorbide cu FND și împărtășesc neurobiologia suprapusă cu FND, CBT ghidată de internet și CBT bazată pe aplicații reprezintă opțiuni promițătoare de livrare a CBT pentru FND. Deși este puțin probabil ca TCC administrată de la distanță să înlocuiască CBT în persoană și există provocări tehnice și logistice de depășit înainte de implementarea pe scară largă, este promițătoare ca tratament adjuvant atunci când CBT în persoană este inaccesibil (Lin et. al., 2021).

Direcții viitoare

Pacienții cu FND pot prezenta o multitudine de simptome neurologice și au frecvent tulburări medicale, neurologice și psihiatrice comorbide. În ultimul deceniu, s-au făcut progrese importante în înțelegerea patofiziologiei FND într-un cadru biopsihosocial. Raman multe provocări în abordarea stigmatului asociat cu acest diagnostic, rafinarea criteriilor de diagnostic și oferirea accesului la tratamente bazate pe dovezi (LaFaver, et. al., 2021).

Calea de urmat este una care continuă construirea unui cadru integrat pentru FND, care nu este nici exclusiv psihologic, nici neurologic. Un obiectiv cheie viitor este încercarea de a dezvălui, la nivel individual, diferitele influențe asupra simptomelor, etiologiilor, răspunsului la tratament și prognostic. În plus, rămâne neclar dacă fenotipurile cu prezentare exterioară (de exemplu, tremor funcțional) sunt conduse de același set de mecanisme la toți pacienții sau dacă există o serie de mecanisme biologice care pot duce la același fenotip clinic. Dacă mecanismele neuronale diferă între pacienții cu fenotipuri similare, va fi important să se înțeleagă dacă subtipurile informate biologic sunt legate de răspunsul specific la tratament și profilurile de prognostic (Perez et., al., 2021).

Ratele ridicate ale vulnerabilității personalității sugerate de evaluarea standardizată a scorurilor de personalitate pot reprezenta un marker în beneficiul PDT și acest lucru poate chiar explica de ce  un tratament a fost mai puțin eficient decât se anticipa la populație. Alternativ, CBT poate fi un prim pas adecvat pentru toți pacienții care au urmat  FND, iar cei care nu reușesc să răspundă ar putea avea nevoie apoi de muncă mai concentrată interpersonal, care caracterizează PDT (Gutkin, et al., 2021).

Concluzii:

Reviziile citate arată că CBT și PDT au efecte potențial pozitive, dar efectele nu sunt întotdeauna observate în reducerea primară a simptomelor neurologice funcționale. Este nevoie de mai multe cercetări de înaltă calitate pentru a confirma eficacitatea PDT, în special.

Tulburările neurologice funcționale au fost neglijate, dar potențial reversibile ca grad de  dizabilitate. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina durata diferitelor intervenții, valoarea tratamentelor combinate și multidisciplinare de terapie și modalitatea terapeutică cea mai potrivită pentru fiecare pacient.

Referințe:

Adams, Caitlin, et al. “You’ve Made the Diagnosis of Functional Neurological Disorder: Now What?” Practical Neurology, vol. 18, no. 4, Aug. 2018, pp. 323–30. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1136/practneurol-2017-001835.

American Psychiatric Association, editor. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5-TR. Fifth edition, text Revision, American Psychiatric Association Publishing, 2022.

Brown, Richard J., and Markus Reuber. “Towards an Integrative Theory of Psychogenic Non-Epileptic Seizures (PNES).”Clinical Psychology Review, vol. 47, July 2016, pp. 55–70.DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.cpr.2016.06.003.

Edwards, M. J., et al. “A Bayesian Account of ‘Hysteria.’”Brain, vol. 135, no. 11, Nov. 2012, pp. 3495–512.DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1093/brain/aws129.

Espay, Alberto J., et al. “Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders.” JAMA Neurology, vol. 75, no. 9, Sept. 2018, p. 1132. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2018.1264.

Kanaan, Richard A. A., et al. “Are Psychogenic Non-Epileptic Seizures Just Another Symptom of Conversion Disorder?”Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, vol. 88, no. 5, May 2017, pp. 425–29.DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1136/jnnp-2017-315639.

Keynejad, Roxanne C., et al. “Functional Neurological Disorder: Psychiatry’s Blind Spot.” The Lancet Psychiatry, vol. 4, no. 3, Mar. 2017, pp. e2–3. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30036-6.

Gutkin, Myles, et al. “Systematic Review of Psychotherapy for Adults with Functional Neurological Disorder.”Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, vol. 92, no. 1, Jan. 2021, pp. 36–44. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1136/jnnp-2019-321926.

LaFaver K, LaFrance WC Jr., Price ME, Rosen PB, and Rapaport M (2021). Treatment of functional neurological disorder: current state, future directions, and a research agenda. CNS Spectrums https://doi.org/10.1017/S1092852920002138

Lin, Amanda, and Alberto J. Espay. “Remote Delivery of Cognitive Behavioral Therapy to Patients with Functional Neurological Disorders: Promise and Challenges.”Epilepsy & Behavior Reports, vol. 16, 2021, p. 100469.DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.ebr.2021.100469.

Pick, Susannah, et al. “Emotional Processing in Functional Neurological Disorder: A Review, Biopsychosocial Model and Research Agenda.”Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, vol. 90, no. 6, June 2019, pp. 704–11.DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1136/jnnp-2018-319201.

Perez, David L., et al. “Decade of Progress in Motor Functional Neurological Disorder: Continuing the Momentum.” Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, vol. 92, no. 6, June 2021, pp. 668–77. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1136/jnnp-2020-323953.

Revell, Emily R., et al. “Drop Attacks as a Subtype of FND: A Cognitive Behavioural Model Using Grounded Theory.” Epilepsy & Behavior Reports, vol. 16, 2021, p. 100491. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.ebr.2021.100491.