- Introducere
Datele globale oferite de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (World Health Organization, 2019) indică faptul că mai mult de 80 de mii de decese au fost legate direct de tulburări legate de consumul de substanțe și dependențe în anul 2019.
În acord cu Raportul Mondial Privind Drogurile realizat de Biroul Națiunilor Unite pentru Droguri și Criminalitate (United Nations Office on Drugs and Crime, 2021), au fost atribuite anual 0,5 milioane de decese consumului ilicit de droguri, estimându-se faptul că 35 de milioane de oameni suferă de tulburări de consum de droguri, aducând în prim-plan o situaţie alarmantă.
Ţinând cont de faptul că persoanele private de libertate fac parte dintr-o categorie vulnerabilă deoarece, la nivel mondial, se estimează că aproximativ una din trei persoane reținute în închisori au consumat droguri cel puțin o dată în timp ce sunt încarcerate (United Nations Office on Drugs and Crime, 2019), comportamentul adictiv al deţinuţilor merită, fără îndoială, o atenţie deosebită în vederea elaborării unor programe interdisciplinare comprehensive de prevenţie şi intervenţie.
- Problematica adicţiei în rândul persoanelor private de libertate
Conform Raportului Naţional Privind Situaţia Drogurilor elaborat de Agenţia Naţională Antidrog (ANA, 2020), consumul de droguri în mediul penitenciar rămâne o prioritate pentru factorii decidenți din România, iar eforturile interinstituționale au fost orientate spre asigurarea corespunzătoare a serviciilor de asistență oferite consumatorilor de droguri aflați în mediul privativ de libertate.
Datele furnizate de Administrația Națională a Penitenciarelor indică faptul că, din efectivul total de persoane aflate în custodia unităților penitenciare la sfârșitul anului 2019 (20578 persoane), 2618 deținuți s-au declarat consumatori de droguri la intrarea în detenție, ponderea acestora în populația încarcerată fiind de 12,8%. Majoritatea acestora (76%) este constituită din tineri cu vârsta cuprinsă între 22-40 ani.
În acord cu datele din raportul anterior menţionat, pe lângă evidenţierea efectelor negative asupra sănătăţii legate de bolile infecțioase, în anul 2019, 1305 deținuți consumatori de droguri au necesitat tratament psihiatric pentru următoarele tipuri de diagnostic: tulburare de somn, tulburare de personalitate și tulburare anxioasă (ANA, 2020), situaţie care evidenţiază nevoia acută de colaborare interdisciplinară în cadrul căreia psihologii pot aduce o contribuţie semnificativă în raport cu dezvoltările ştiinţifice actuale privind problematica adicţiei.
Conform Raportului pentru Congres din mai 2020 al Biroului Statelor Unite ale Americii pentru Responsabilitate Guvernamentală (Government Accountability Office, [GAO], 2020) în ceea ce privește implicarea Biroului Federal al Închisorilor în problematica dependenței de droguri, s-a estimat că 20% din persoanele private de libertate au un diagnostic de tulburare de consum de substanțe. Biroul oferă programe educaționale, tratamente rezidențiale sau non-rezidențiale, tratamente asistate de medicamente, consiliere și servicii comunitare care adresează această problemă, fiind implicați psihologi, divizia serviciilor de sănătate, alături de divizia de reintegrare în societate (GAO, 2020).
Acest efort a venit în întâmpinarea unui val critic de dependenţă şi abuz de substanţe care a fost identificat în anul 2002 într-un studiu realizat de către Institutul Național pentru Abuz de Alcool și Alcoolism (Național Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; NIAAA), alături de Biroul de Statistică a Justiției (Bureau of Justice Statistics; BJS) din Statele Unite ale Americii în 417 penitenciare locale (6982 de participanți). Statisticile au arătat faptul că 68% din persoanele private de libertate întruneau criteriile de diagnostic pentru tulburare de abuz sau dependenţă (52% din femeile încarcerate și 44% din bărbații încarcerați) (Karberg şi James, 2005).
De asemenea, un studiu derulat în Germania a analizat prevalența tulburărilor mintale și a celor legate de consumul de substanțe pentru 150 de femei private de libertate. S-a constatat faptul că 62% dintre acestea au întrunit la începerea detenției criteriile de diagnostic pentru tulburare a consumului de substanțe, iar 90% dintre acestea aveau cel puțin încă o tulburare mintală (tulburările afective, de anxietate, de personalitate și ideația suicidară fiind cele mai frecvente) (Mir şi colab., 2015).
- Tipuri de comportamente adictive întâlnite în contextul privării de libertate
Problematica adicțiilor în cazul persoanelor private de libertate poate fi analizată din perspectiva tipurilor de substanțe (de exemplu, opioide, alcool, marijuana, amfetamine, cocaină), a momentului/ocaziei, a modalității prin care acestea au fost introduse în organism și prin rata recăderilor în urma tratamentului. Persoanele private de libertate pot avea un istoric de adicție în momentul încarcerării, pot să consume în timpul detenției și de asemenea pot sa reia comportamentul când se întorc în societate.
Mai mult decât atât, Rriscul de sinucidere în închisoare este deosebit de mare pentru persoanele diagnosticate cu tulburări legate de consumul de substanțe și dependențe, iar sevrajul a fost identificat ca un posibil declanșator al sinuciderii în primele zile de detenție (Larney și colab., 2014; Rivlin și colab., 2013, apud. Bukten şi colab., 2020).
De exemplu, la nivel naţional, în raportul oferit de către ANA (2020), dintre persoanele private de libertate aflate în unitățile penitenciare la sfârșitul anului 2019, 74 deținuți au declarat consum de droguri în timpul detenției, iar 75 deținuți au fost identificați ca fiind consumatori de droguri prin efectuarea de teste de determinare a drogurilor în urină sau în sânge. Dintre cei 74 detinuți autodeclarați consumatori de droguri în timpul detenției, 4% au consumat NSP, 21,6% au consumat heroină, 18,9% au consumat canabis, 9,5% au declarat consum de cocaină, 43,2% au declarat consumul altor droguri, 1 deținut a declarat consum de ecstasy și încă un deținut consum de LSD. Dintre cei 75 deținuți identificați ca fiind consumatori de droguri în timpul detenției, 53,3% (40 deținuți) au consumat heroină, 6,7% (5 deținuți) au consumat NSP, 5,3% (4 deținuți) au consumat canabis, 1,4% (1 deținut) – cocaină, iar 33,3% (25 deținuți) dintre deținuții identificați ca fiind consumatori de droguri au consumat alte droguri (ANA, 2020).
Un aspect important în ceea ce privește perioada de după eliberare este suportul social/anturajul cu care aceste persoane se asociază. Rezultatele unui studiu elaborat de Malouf şi colaboratorii săi (2012), indică spre posibilitatea de a influența frecvența consumului și nivelul dependenței persoanelor cu un autocontrol scăzut și care se asociază cu anturaje consumatoare de marijuana, cocaină și alcool. De asemenea, conform autorilor, persoanele tinere sunt mai influențate de anturaj în cazul consumului de marijuana, iar persoanele cu o vârsta înaintată sunt mai influențate în cazul consumului de cocaină sau alte substanțe.
- Sănătatea mintală şi comorbidităţile persoanelor private de libertate
Consumul de substanțe și comportamentul impulsiv se asociază și se influențează reciproc. Mai exact, impulsivitatea determină riscul pentru consum, dar reprezintă și o consecință a acestuia în sensul că inhibiția și procesele decizionale devin afectate. În acest mecanism, un rol important îl are și atenția, în special atunci când persoana depune efort în încercarea de a se abține de la consumul substanțelor (de Wit, 2009). În cazul persoanelor private de libertate care se confruntă cu diferite adicții, mecanismele menționate anterior, alături de alți factori de mediu și sociali, capătă un rol explicativ. În literatura de specialitate, experiențele traumatice din copilărie, calitatea slabă a somnului, istoricul consumului de substanțe și alcool (ale căror efecte sunt bidirecționale) și patologia neurologică sunt menționate ca potențiali factori de risc în ceea ce privește impulsiviatea pentru deţinuţi (Alford şi colab., 2020).
Persoanele private de libertate care au vârsta de peste 45 de ani reprezintă o populație aparte caracterizată de probleme specifice din sfera sănătății, fiindu-le asociate tulburări psihiatrice și medicale, mai frecvent comparativ cu persoanele tinere, iar printre comorbidități se enumeră și tulburări ale consumului de substanțe. Acestea din urma se asociază cu probleme medicale, spre exemplu: HIV/SIDA și hepatită, iar studiile indică faptul că adicțiile la persoanele private de libertate vârstnice sunt legate în special de consumul de alcool (Haesen şi colab., 2019).
Persoanele care comit acte ilicite, în special cele de sex feminin, prezintă un risc semnificativ mai ridicat de a muri prematur din cauze organice sau nenaturale în comparație cu populația generală (Skinner şi Farrington, 2020). Supradoza este unul din factorii care pot conduce la moarte prematură în rândul persoanelor private de libertate; un studiu retrospectiv din Statele Unite ale Americii care a analizat persoanele eliberate între 1999-2003 menționează faptul că o durată mai mare a pedepsei (datorită schimbărilor de mediu și a posibilităților de tratament) reprezintă un factor de protecție, iar înaintarea în vârstă este un factor de risc în cazul deceselor cauzate de supradoză la persoanele eliberate cu vârsta sub 50 de ani (Binswanger şi colab., 2011). O altă problemă este reprezentată de riscul pentru supradoză neletală în cazul persoanelor proaspăt eliberate din penitenciar la care se asociază nevoia de asistență medicală. Conform cercetărilor, incidența acestui tip de supradoză este foarte ridicată în primele săptămâni/luni de la eliberare (în special în primele 14 zile) și depinde de factori precum: situația economică, familială și socială, durata pedepsei, istoricul psihiatric, tratamentele farmacologice urmate și dacă exista un istoric al utilizării metodei de injectare cu substanțe (Winter şi colab., 2015; Keen şi colab., 2020).
- Intervenţii pentru reducerea comportamentului adictiv
Consumul de opioide implică adesea persoane care introduc intravenos această substanță în organism, chiar și în timpul detenției. Acest comportament are implicații serioase în ceea ce privește starea de sănătate deoarece există un risc ridicat de infecție cu hepatita C (HCV), iar incidența infectărilor depinde în mare măsură de felul în care organizația penitenciarelor administrează această problemă. Astfel că, cele mai întâlnite strategii sunt: programe cu rol de prevenție (de exemplu a oferi acces la seringi sterile; strategie eficientă atunci când prevalența consumului este crescută) și tratamentul medicamentos (cu naltrexonă, burenorofină sau metadonă). Tratamentul medicamentos scade semnificativ incidența infectării cu HCV, însă efectul acestuia asupra reinfectării post-tratament este neclar (Seval şi colab., 2020).
Conform ghidurilor de bune practici internaţionale bazate pe dovezile existente în prezent, o serie de intervenții psihosociale formale predominant comportamentale sunt considerate a fi eficiente în tratamentul abuzului de droguri; acestea includ gestionarea contingențelor (Contingency Management), terapie comportamentală de cuplu (Behavioural Couples Therapy) pentru probleme specifice cauzate de consumul de droguri și o serie de intervenții psihologice susţinute empiric pentru comorbidităţi psihopatologice, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală (Cognitive Behavioral Therapy), interviul motivaţional (Motivational Interviewing), combinaţia dintre acestea (cum ar fi, de exemplu, programul Auto-Schimbare Ghidată [Guided Self-Change] care integrează tehnici cognitiv-comportamentale, din interviul motivaţional şi tehnici de prevenire a recăderilor) sau terapia psihodinamică (Psychodynamic Therapy) (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2007; American Psychological Association [APA], n.d.).
- Concluzii
În concluzie, persoanele private de libertate alcătuiesc un grup distinct care poate fi afectat în multiple feluri particulare faţă de populaţia generală, uneori letale, de tulburările legate de consumul de substanțe și dependențe, iar autorii ţin să atragă atenţia asupra efectelor pe termen lung pe care aceste tulburări le au asupra deţinuţilor atât în timpul săvârşirii pedepsei, cât şi după eliberare.
Ţinând cont de tabloul sumbru oferit de datele prezentate, prezentul articol poate reprezenta o pledoarie pentru crearea unor echipe interdisciplinare care să evalueze periodic statutul tulburărilor din spectrul adicţiei în rândul deţinuţilor (şi a comorbidităților psihopatologice) şi să implementeze programe de prevenţie şi de intervenţie bazate pe modelul bio-psiho-social. Acesta poate, de asemenea, să aducă în prim-plan nevoia acută de formare profesională a psihologilor în vederea supraspecializării în problematica consumului de substanţe şi dependeţelor pentru populaţii specifice care prezintă o gamă extinsă de vulnerabilităţi medicale şi comportamentale.
Bibliografie
Agenţia Naţională Antidrog. (2020). Raportul Naţional Privind Situaţia Drogurilor. România: noi evoluţii şi tendinţe. Retrieved from http://ana.gov.ro/wp-content/uploads/2021/01/RN_2020_final.pdf
Alford, M., O’Rourke, S., Doyle, P., & Todd, L. (2020). Examining the factors associated with impulsivity in forensic populations: A systematic review. Aggression and Violent Behavior, 54, 101409. https://doi.org/10.1016/j.avb.2020.101409
American Psychological Association. (n.d.). Division 12 Psychological Treatments for Mixed Substance Abuse/Dependence. https://div12.org/diagnosis/mixed-substance-abuse-dependence/
Binswanger, I. A., Blatchford, P. J., Lindsay, R. G., & Stern, M. F. (2011). Risk factors for all-cause, overdose and early deaths after release from prison in Washington state. Drug and Alcohol Dependence, 117(1), 1–6. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2010.11.029
Bukten, A., Lund, I. O., Kinner, S. A., Rognli, E. B., Havnes, I. A., Muller, A. E., & Stavseth, M. R. (2020). Factors associated with drug use in prison–results from the Norwegian offender mental health and addiction (NorMA) study. Health & Justice, 8, 1-10.
de Wit, H. (2009). Impulsivity as a determinant and consequence of drug use: A review of underlying processes: Impulsivity and drug use. Addiction Biology, 14(1), 22–31. https://doi.org/10.1111/j.1369-1600.2008.00129.x
Haesen, S., Merkt, H., Imber, A., Elger, B., & Wangmo, T. (2019). Substance use and other mental health disorders among older prisoners. International Journal of Law and Psychiatry, 62, 20–31. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2018.10.004
Karberg, J. C., & James, D. J. (2005). Substance Dependence, Abuse, and Treatment of Jail Inmates, 2002. 12. Washington, DC: U.S. Dept. of Justice, Office of Justice Programs, Bureau of Justice Statistics
Keen, C., Young, J. T., Borschmann, R., & Kinner, S. A. (2020). Non-fatal drug overdose after release from prison: A prospective data linkage study. Drug and Alcohol Dependence, 206, 107707. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2019.107707
Malouf, E., Stuewig, J., & Tangney, J. (2012). Self-control and jail inmates’ substance misuse post-release: Mediation by friends’ substance use and moderation by age. Addictive Behaviors, 37(11), 1198–1204. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2012.05.013
Mir, J., Kastner, S., Priebe, S., Konrad, N., Ströhle, A., & Mundt, A. P. (2015). Treating substance abuse is not enough: Comorbidities in consecutively admitted female prisoners. Addictive Behaviors, 46, 25–30. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2015.02.016
National Institute for Health and Care Excellence. (2007). Drug misuse in over 16s: psychosocial interventions. NICE Clinical guideline CG51. https://www.nice.org.uk/guidance/cg51/chapter/1-Guidance#formal-psychosocial-interventions
Seval, N., Wurcel, A., Gunderson, C. G., Grimshaw, A., & Springer, S. A. (2020). The Impact of Medications for Opioid Use Disorder on Hepatitis C Incidence Among Incarcerated Persons. Infectious Disease Clinics of North America, 34(3), 559–584. https://doi.org/10.1016/j.idc.2020.06.011
United Nations Office on Drugs and Crime. (2019). World Drug Report 2019. Retrieved from: https://wdr.unodc.org/wdr2019/
United Nations Office on Drugs and Crime. (2021). World Drug Report 2021. Retrieved from: https://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/wdr2021.html
United States Government Accountability Office. (2020). BUREAU OF PRISONS Improved Planning Would Help BOP Evaluate and Manage Its Portfolio of Drug Education and Treatment Programs. Accessible Version. Report to Congressional Requesters. GAO-20-423 https://www.gao.gov/assets/gao-20-423.pdf
Winter, R. J., Stoové, M., Degenhardt, L., Hellard, M. E., Spelman, T., Jenkinson, R., McCarthy, D. R., & Kinner, S. A. (2015). Incidence and predictors of non-fatal drug overdose after release from prison among people who inject drugs in Queensland, Australia. Drug and Alcohol Dependence, 153, 43–49. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.06.011
World Health Organization. (2019). Global health estimates: Leading causes of death. Cause-specific mortality, 2000–2019. Retrieved from: https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death
Autori:
Drd. Daniel Cojocaru, psiholog clinician specializat în psihologia sănătăţii, membru în Laboratorul de Psihologia Sănătăţii şi Neuropsihologie Clinică (LPSNC), Universitatea din Bucureşti.
Andreea Mircea, masterandă în cadrul programului Psihologia Sănătăţii – Cercetare Clinică şi Optimizare Comportamentală (PSCOC), Universitatea din Bucureşti.
Daniel Cojocaru