Strategii de Prevenire a Recidivelor

Statisticile relevă că rata recidivelor pentru toate tulburările de consum de substanțe este de 40-60%. 80% din persoanele care se luptă cu dependența de alcool revin la consum în decurs de 1 an de la tratament. În cazul consumului de heroină, rata recidivelor este de 80-95% și în cazul opioidelor, de 90%. Totuși, șansele de recidivă scad pe măsură ce perioada de abstinență crește. În cazul dependenței de alcool, 21,4% au recidivat în al doilea an de recuperare, doar 9,6% au recidivat în anii 3-5 de la tratament și doar 7,2% au recidivat după 5 ani de abstinență (Therecoveryvillage.com).

Prevenirea Recidivei este o abordare cognitiv-comportamentală bazată pe antrenarea unor abilități de coping și identificarea situațiilor care pun persoana la un risc mai mare de recidivă (triggeri interni și externi). Clientul și specialistul lucrează împreună pentru a dezvolta strategii eficiente de prevenție.

Intervențiile specifice din planul de prevenire a recidivelor constau în:

–   identificarea unor situații specifice de risc ridicat pentru client (factori individuali, de mediu);

–   îmbunătățirea abilităților clientului de a face față acestor situații riscante (coping);

–   creșterea autoeficacității clientului în privința reușitei;

–   demontarea miturilor cu privire la efectele substanței;

–   gestionarea căderilor (reutilizare temporară) și recidivelor (reutilizare pe o perioadă mai lungă de timp);

–   restructurarea percepțiilor clientului asupra căderilor și recidivelor (Larimer, Palmer & Marlatt, 1999).

Prin urmare, urmând modelul lui Marlatt, un plan de prevenire a recidivelor ar trebui să includă strategii și tehnici precum:

• Interviu privind istoricul clientului cu substanța pentru a identifica factorii de risc: când a folosit prima oară substanța; factorii emoționali, interpersonali, stimulii din mediu care îl determină să consume. În această etapă e foarte important să se obțină cât mai multe detalii: gânduri, emoții, motivații, stimuli, efecte fiziologice, acțiuni, consecințe asupra clientului și persoanelor din jur.
• Metode de coping pentru stres și emoții negative. Aici, exerciții după modelul ABCDE, cartonașele de coping cu afirmații de tipul „Când mă voi simți… voi face următoarele…” și tehnici din mindfulness se pot dovedi a fi eficiente.
• Demontarea credințelor pozitive asociate consumului și identificarea unor metode sănătoase pentru a obține efecte pozitive similare. Atenție, poate părea logic să te concentrezi pe efectele negative ale consumului și să ignori efectele pozitive. Chiar dacă cele pozitive coexistă cu cele negative sau, pe termen lung, devin nocive, este important ca acestea să fie analizate deoarece, în timpul sevrajului, clienții se pot agăța de avantajele percepute. În timpul sevrajului, memoria ne poate sabota, existând riscul să ne amintim doar experiențele plăcute asociate consumului. Să ai la îndemână niște raționalizări scrise pentru a contracara impulsul de a folosi substanța poate fi o strategie eficientă. De asemenea, e important ca efectele pozitive dorite să fie obținute altfel – de ex., starea de euforie conferită de anumite substanțe poate fi obținută prin activități sportive, sporturi extreme; relaxarea poate fi obținută prin tehnici mindfulness, meloterapie. 
• Dezoltarea abilităților de rezolvare a problemelor. Consumul de substanțe e adesea o strategie dezadaptativă de a face față problemelor; când eviți problemele, nu ai ocazia de a-ți exersa gândirea critică și abilitățile de coping. Capacitatea de a rezolva problemele zilnice este vitală pentru prevenirea recidivelor, căci menținerea abstinenței implică multe provocări. 
• Dezvoltarea abilităților interpersonale.Comunicare asertivă, gestionarea conflictelor – prin jocuri de rol – sunt importante deoarece conflictele interpersonale sunt adesea un trigger pentru persoanele dependente de substanțe. Poate așa se explică de ce, în unele studii, terapia de familie și terapia maritală sunt mai eficiente decât alte intervenții. 
• Metode de gestionare a poftelor: cartonașe cu idei pentru distragerea atenției; tehnici de relaxare, cartonașe cu afirmații pentru creșterea intoleranței la disconfort. Subliniez din nou importanța notării ideilor și afirmațiilor de coping. În momentele în care poftele sunt puternice, abilitățile cognitive scad.  
• Creșterea încrederii clientului în capacitatea lui de a depăși dependența (autoeficacitate). Strategiile de mai sus pot conduce și la creșterea auto-eficacității. De asemenea, fiecare mic efort și fiecare mică reușită ar trebui subliniate (faptul că au apelat la o tehnică de relaxare și au amânat consumul, faptul că au rezistat câteva zile fără să consume, că se prezintă la ședințele de consiliere).
• Gestionarea căderilor prin stabilirea unui plan cu acțiuni specifice: să sune terapeutul, să apeleze la grupul de suport, la o persoană de încredere; să evalueze situația și să identifice noi strategii sau ajustări pentru a preveni o nouă cădere.

Scrierea unei scrisori pentru astfel de situații poate fi o metodă eficientă de prevenire a recidivei. Un exemplu: „Doar pentru că am consumat, nu înseamnă că trebuie să continui. Pur și simplu revin la viața de dinainte. Am reușit până acum, voi reuși iar. Multe persoane care se confruntă cu adicțiile au căderi; nu e sfârșitul lumii. Nu înseamnă că nu am voință, că nu sunt bun de nimic. Schimbarea are loc în timp și nu este una liniară. Căderea este o oportunitate de a identifica puncte slabe în planul de tratament sau abilități ce trebuie consolidate.”

• Stabilirea unor obiective și a unor acțiuni concrete pentru un stil de viață echilibrat pe toate planurile. 
• Crearea unui sistem de suport (consilier/mentor, grup de suport, membrii familiei, prieteni, linii de asistență). Sprijinul familiei în procesul de intervenție, sporit de psihoeducație, poate contribui la o rată mai mare de succes de recuperare.

Eficiența Intervențiilor de Prevenire a Recidivelor

Deși există unele constatări încurajatoare în literatura de specialitate, sprijinul empiric al strategiilor de prevenire a recidivelor în dependența de substanțe nu este solid. Abordarea CBT de prevenire a recidivelor pare a fi mai eficientă în anumite tulburări de consum de substanțe, precum alcoolul (Irvin et al., 1999) sau marijuana (Magill & Ray, 2009). Aceasta ar putea fi mai eficientă dacă s-a concentra pe tolerarea disconfortului și nu pe strategii de evitare (Bowen et al., 2014), iar abilitățile de coping și autoreglare par a fi cel mai puternic mediator în schimbare (Magill et al., 2020). 

Majoritatea studiilor nu fac follow-up pe o perioadă mai lungă de 1 an. După cum știm, recidivele sunt frecvente în decursul primul an de renunțare. Dar rata căderilor scade în timp. Dacă am porni de la premisa că aceste căderi sunt normale în procesul recuperării, fiind surse de învățare, de ajustare a strategiilor, de întărire a unor abilități, nu ar fi poate corect să judecăm eficiența strategiilor de prevenție după rata recidivelor din primul an. Căderile și recăderile ne arată „golurile” din plan. E posibil, de exemplu, ca unii pacienți să realizeze că nu și-au rezolvat anumite ambivalențe sau că încă nu reușesc să facă față anumitor emoții neplăcute. De asemenea, persoanele cu istorii mai lungi si mai complexe cu consumul de substanțe trebuie să depună un efort mai mare și să ducă o luptă mai intensă, de lungă durată, pentru a dobândi și a aplica noi moduri de gândire și de comportament.

În multe studii, pacienții participă la un număr mic de ședințe de training și consiliere, în decursul unei perioade scurte de timp; de regulă, 8 ședințe în decursul a 2 luni. E suficient pentru a-ți dezvolta noi abilități și metode de coping sănătoase? Studiile mai recente (Andersson, Wenaas & Nordfjærn, 2019) relevă rezultate non-concludente (mărimea efectului mică) între tratamentele cu o durată de 2-4 luni și cele cu o durată de peste 6 luni. Dincolo de durata de tratament, intervin factori precum: severitatea simptomelor, tulburări mintale co-ocurente, probleme socio-economice. Calitatea intervențiilor, medicamentele prescrise sunt alți factori care pot influența rata recidivelor, indiferent de durata de tratament.  

 Schimbările la nivelul circuitelor neuronale de recompensă și chiar modificările la nivelul unor structuri din creier (Everitt & Robbins, 2016) se pot menține pe termen lung. Strategiile de prevenire a recidivelor necesită competențe cheie „prefrontale”, cum ar fi flexibilitatea cognitivă, controlul cognitiv în fața impulsurilor. Abordările cognitive și comportamentale ar putea compensa eventualele deficiențe cognitive, dar rezultatele vor fi diferite în funcție de istoricul și specificul fiecărui caz în parte.  

Dependența este un fenomen complex, fiecare persoană are o situație particulară. Prin urmare, în practică tot ceea ce putem face este să dezvoltăm un plan solid, cât mai personalizat, cât mai specific, să urmărim îndeaproape efectele fiecărei intervenții, să cerem feedback și să fim realiști în privința rezultatelor. 

Bibliografie

“Drug Relapse Signs, Triggers & Prevention ”. The Recovery Village Drug and Alcohol Rehab, https://www.therecoveryvillage.com/drug-addiction/relapse/  Accesat în data de 1 Oct. 2021.

Larimer, M. E., Palmer, R. S., & Marlatt, G. A. (1999). Relapse prevention. An overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model. Alcohol research & health : the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 23(2), 151–160. 

Irvin, J. E., Bowers, C. A., Dunn, M. E., & Wang, M. C. (1999). Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(4), 563–570. DOI: 10.1037/0022-006X.67.4.563 

Bowen, S., Witkiewitz, K., Clifasefi, S. L., Grow, J., Chawla, N., Hsu, S. H., Carroll, H. A., Harrop, E., Collins, S. E., Lustyk, M. K., & Larimer, M. E. (2014). Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention, standard relapse prevention, and treatment as usual for substance use disorders: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 71(5), 547–556. 

Magill, M., & Ray, L. A. (2009). Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of studies on alcohol and drugs, 70(4), 516–527. DOI: 10.15288/jsad.2009.70.516

Magill, M., Tonigan, J. S., Kiluk, B., Ray, L., Walthers, J., & Carroll, K. (2020). The search for mechanisms of cognitive behavioral therapy for alcohol or other drug use disorders: A systematic review. Behaviour research and therapy, 131, 103648. DOI: 10.1016/j.brat.2020.103648 

Andersson, H. W., Wenaas, M., & Nordfjærn, T. (2019). Relapse after inpatient substance use treatment: A prospective cohort study among users of illicit substances. Addictive Behaviors, 90, 222–228.DOI: 10.1016/j.addbeh.2018.11.008

Everitt, B. J., & Robbins, T. W. (2016). Drug addiction: Updating actions to habits to compulsions ten years on. Annual Review of Psychology, 67(1), 23–50. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-122414-033457