Losing control: Adicția de alcool și tutun

“If alcohol is queen, then tobacco is her consort”

Alcoolul a fost și este văzut ca una dintre plăcerile reconfortante cele mai accesibile. Fiind nelipsit în momente de celebrare, evenimente, întâlniri cu persoane dragi, alcoolul a reprezentat o modalitate de a destinde atmosfera, de a „savura” clipa. Totuși, pentru unele persoane alcoolul poate reprezenta principala sursă de evadare, un mecanism de coping în fața valurilor de probleme și incertitudini ale vieții, iar pentru alții poate fi asociat cu impulsivitatea crescută, nevoia de afirmare sau o stimă de sine scăzută (American Psychological Association, 2018). Mergând în aceeași notă, unele persoane au încadrat nicotina la capitolul „auto-medicație”, pentru a se calma și a se liniști (Sonntag, 2000), iar altele au descris fumatul ca un „instrument eficient acceptat social” pentru a compensa nesiguranța socială (e.g., facilitarea comportamentului de contact; Wittchen și colab., 1999). 

“Nicotine is both a stimulant and a depressant” – caracterizare și factori de risc

Conform Dicționarului de Psihologie APA (American Psychological Association, n.d.), dependența de nicotină, descrisă în DSM-IV-TR, reprezintă un model de utilizare repetată sau compulsivă a nicotinei în ciuda problemelor comportamentale, fiziologice și psihosociale semnificative legate de nicotină, cu toleranță și simptome caracteristice de sevraj dacă utilizarea este întreruptă. Termenul echivalent în DSM-5 pentru dependența de nicotină este tulburarea consumului de tutun. În ciuda progreselor înregistrate în reducerea consumului de tutun, fumatul de țigări reprezintă una dintre principalele cauze ale bolilor ce pot fi prevenite, dar și a decesului. Utilizarea tutunului pe termen lung poate duce la o serie de boli, inclusiv cancer pulmonar, boli cardiace și boală pulmonară obstructivă cronică (Park și colab., 2015; Rigotti & Thorndike, 2001). 

Un studiu condus de Solmi și colaboratorii (2021) relevă un ansamblu de factori de risc, ce stau la baza tulburărilor consumului de tutun. Printre aceștia se pot menționa: activitatea de a fuma prezentată în filme, comportamentul grupului de prieteni și tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD).  Tutunul își exercită efectul asupra sistemului nervos central în principal prin intermediul nicotinei. Receptorii colinergici nicotinici sunt activați, rezultând eliberarea de dopamină și a altor neurotransmițători, care la rândul lor provoacă plăcere, stimulare și schimbare a dispoziției, sau pot contribui la reducerea anxietății persoanelor, printre care și cele care se confruntă cu ADHD (Benowitz, 2010). 

Totodată, anxietatea socială apare ca factor de risc pentru dependența de nicotină (Sonntag și colab., 2000), deși poate exista și o relație reciprocă între anxietatea socială și dependența de nicotină, dat fiind faptul că fumatul este asociat cu un risc mai mare de dezvoltare ulterioară a tulburării de anxietate socială (Mojtabai & Crum, 2013). Fumătorii cu un nivel ridicat de anxietate socială, atunci când sunt plasați în situații sociale stresante, tind să se folosească de țigări pentru a face față simptomelor rezultate din anxietatea socială (e.g., excitarea fiziologică, temerile legate de evaluarea negativă, evitarea socială), iar ulterior există șanse ca aceștia să se simtă eliberați de stresul social (Buckner și colab., 2013; Watson și colab., 2018, Dahne și colab., 2015). Cu toate acestea, o astfel de relație între variabilele menționate este una cu suport empiric discutabil, nefiind prezente dovezi solide ce ar putea atesta cauzalitate. Totodată, oamenii pot fuma și pentru a-și controla greutatea, având în vedere legătura dintre anxietatea socială și nemulțumirea față de propriul corp (Rodgers și colab., 2010). 

Mai mult decât atât, cercetările anterioare încadrează fumatul ca factor de risc predictiv pentru apariția tulburării de panică și a altor probleme legate de panică, cum ar fi agorafobia, precum și pentru alte tulburări de anxietate și depresie (Zvolensky și colab., 2005). Cu toate acestea, un studiu arată că anxietatea a prezis o creștere ulterioară a frecvenței fumatului, iar fumatul a prezis un nivel de anxietate scăzut la studenții germani (Lavallee și colab., 2021).

 ”Alcoholism often lasts a lifetime”– caracterizare și efectele asupra sănătății

DSM-5 descrie Tulburarea consumului de alcool ca fiind „o combinație de simptome comportamentale și fizice” incluzând toleranța, sevrajul și dorința puternică de a consuma (American Psychiatric Association, 2013). Statisticile unui sondaj derulat în anul 2019, în SUA, arată că aproximativ 25% dintre respondenți (cu vârsta peste 18 ani) s-au implicat în consum abuziv de alcool în ultima lună (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2021). Sursa citată sublinia că există un risc ridicat de a trece de la un consum abuziv de alcool la un consum de intensitate mai ridicată (engl. high-intensity drinking, i.e., mărirea, până la dublare, cantității de alcool obișnuite pentru o persoană care suferă de adicție, cu risc major de a avea nevoie de îngrijire de specialitate și supraveghere), atunci când nu se intervine precoce, iar factorii cumulativi se suprapun și devin copleșitori pentru individ (e.g., factori genetici sau cei legați personalitate și evenimentele stresante). 

”Trust me, you will lose everything” – signed Alcohol

Efectele negative asupra organismului și disfuncționalitatea în diverse arii ale vieții cresc, de asemenea, odată ce se măresc cantitatea și frecvența de consum, din cauza instalării toleranței (nevoia de a mări doza pentru a crea efectul dorit) și când intervine sevrajul (simptome precum tremur, transpirație, iritabilitate, dureri musculare asociate perioadelor de abstinență) (American Psychological Association, 2018). O proporție de aproximativ 20% din alcoolul absorbit de stomac ajunge în sânge, iar o cantitate ridicată și un consum rapid pot duce la intoxicație (Straub, 2019), putând apărea riscul instalării „comei cu risc vital” (American Psychiatric Association, 2013). 

Astfel, consumul abuziv de alcool a fost asociat cu afecțiuni severe ale ficatului și ale inimii (e.g., ciroză, hepatită, hipertensiune, instalarea infarctului miocardic), accident vascular cerebral și a diferite forme de cancer, inclusiv probleme de concentrare, pierderea calității memoriei, risc crescut pentru instalarea depresiei și anxietății (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2021; Straub, 2019). Impactul asupra morbidității și mortalității este, așadar, unul semnificativ, tulburările menționate aflându-se în clasamentul celor mai frecvente cauze ale deceselor (pentru detalii vezi World Health Organization, n.d.). Totodată, în cartea sa The Natural History of Alcoholism, Vaillant (1983) remarca și evidenția tabloul clinic multifactorial al adicției de alcool, remarcând nevoia de a lua în calcul ramurile de funcționare afectate negativ de consumul abuziv: relațiile interpersonale, în special, cele familiale, cariera/locul de muncă, probleme legale, capacitatea de a lua decizii asumate și de a se autoîngriji (Freed și colab., 2021), imaginea de sine (Downey și colab., 2021).

 Rădăcinile recurgerii abuzive la alcool ca mecanism de coping pot fi regăsite în copilărie, în cadrul familiei (Downey și colab., 2021), în predispoziția genetică și mediul social, influențând atât apariția, cât și menținerea tabloului clinic (Freed și colab., 2021; Evren et al., 2011; Magnusson et al., 2012). Pe lângă toate acestea, stigmatizarea este întâlnită frecvent în cazul dependenților de alcool, care pot apela la distanțare sau chiar la izolare socială atunci când resimt prea copleșitoare situația (Killian și colab., 2021). 

Totodată, este cunoscut faptul că persoanele care suferă de „alcoolism” au dificultăți în a-și recunoaște problema, dependența (Morris și colab., 2021). Dar-Nimrod și colaboratorii (2013) au evidențiat, prin complexa cercetare experimentală derulată, că indivizii (N = 160, 101 femei) care primesc informații conform cărora sunt „genetic susceptibili pentru a fi dependenți de alcool” au dovedit o motivație și o abilitate mai scăzute spre a controla consumul de alcool, comparativ cu grupul care era informat că nu deține astfel de gene. În plus, relația dintre „a crede că ești genetic predispus” spre consum abuziv de alcool, răspunsul emoțional, psihologic (e.g., creșterea trăirilor emoționale negative și scăderea celor pozitive, intenția de a consuma) și cel comportamental (i.e., actul de a consuma) a prezis totodată implicare participanților într-un workshop bazat pe învățarea despre consumul responsabil de alcool. O deschidere mai mare de a se implica într-o astfel de intervenție a fost surprinsă în grupul de femei, acestea având o atitudine mai negativă privind adicția de alcool (Dar-Nimrod și colab., 2013).

”The great control-drinking controversy”. Terapia adicției de alcool și tutun

În 1973, Sobell și Sobell au condus un experiment (pe care l-au repetat mai târziu), devenit celebru, asupra tratamentului adicției de alcool folosind tehnici din terapia comportamentală. Astfel, cei doi cercetători au susținut că în grupul instruit să consume în mod acceptabil și controlat alcool va exista o rată de succes mai ridicată și mai persistentă comparativ cu celălalt grup supus în totalitate abstinenței de consum (Sobell & Sobell, 1973 apud Freed și colab., 2021). Studiile care au replicat acest experiment au arătat că, în final, ambele categorii de grupuri au șanse ridicate de a „recădea” în consumul abuziv de alcool (Freed și colab., 2021; Marlatt, 1983), unii dintre cercetări aducând critici acide teoriilor susținute de Sobell și Sobell (pentru detalii vezi Pendery și colab., 1982). 

La momentul actual există mai multe căi terapeutice care simultan pot duce la succes: un tratament psihiatric semnificativ (e.g., pentru trăirile de anxietate, depresie sau simptomatologia sevrajului), exercițiile fizice, suportul social și construirea unor mecanisme de coping adaptative, funcționale, pot ajuta ca renunțarea la consumul abuziv de alcool să fie una durabilă (Downey și colab., 2021). Concentrarea pe reglarea eficientă a emoțiilor, exercițiile de evaluare cognitivă a situației și evaluarea auto-eficienței sunt considerate un sprijin real în lupta împotriva dependenței (Killian și colab., 2021). 

Abandonarea consumului abuziv de alcool reprezintă o provocare, un proces anevoios și adesea lung, fiind importante recunoașterea problemei, voința și dorința autentică de schimbare a consumatorului, fiind recomandate intervențiile cât mai timpurii și focusate pe strategii terapeutice clare (Downey și colab., 2021). Astfel, mulți dintre cei care au depășit adicția de alcool prin intermediul psihoterapiei, au reușit în special prin tehnici comportamentale: înlocuirea (decelerarea) comportamentului distructiv, disfuncțional, cu unul adaptativ și funcțional dar care aduce „beneficii” de aceeași intensitate cu cel inițial. Totodată, focusarea pe relațiile interpersonale, suportul social consistent și mecanismele de coping, inclusiv efectele pozitivității ridicate (e.g., aspecte legate de religiozitatea „sănătoasă”), au avut un efect semnificativ în abandonarea consumului abuziv de alcool (Feed și colab., 2021).

În ceea ce privește adicția de tutun, Serviciul de Sănătate Publică din S.U.A. a lansat Ghidul de Practică Clinică pentru Tratarea Utilizării Tutunului și a Dependenței, un ghid actualizat de-a lungul anilor (2008 PHS Guideline Update Panel, Liaisons, and Staff, 2008), ce oferă recomandări bazate pe dovezi și atrage atenția asupra modelului 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) de intervenții clinice pentru renunțarea la fumat. De asemenea, alte cercetări au constatat anumite rezultate benefice ale terapiei de înlocuire a nicotinei (înlocuirea țigărilor normale cu plasturi cu nicotină), cel puțin pe termen scurt (Zhang și colab., 2015). Mai departe, terapiile cognitiv-comportamentale au ilustrat efecte pozitive asupra încetării fumatului (Stead și colab., 2017), iar managementul contingenței reprezintă una dintre cele mai eficiente tratamente de utilizare a substanțelor, printre care și consumul de tutun (Ainscough și colab., 2017; McPherson și colab., 2018). 

În concluzie, indiferent de specificul metodelor și tehnicilor vizate în tratarea adicțiilor de alcool și tutun, este necesară documentarea minuțioasă și utilizarea unor ghiduri, strategii, scheme de tratament validate științific, însoțite de o supraveghere atentă, un suport psihologic adecvat, precum și de încurajarea persoanelor respective în a se implica în interacțiuni sociale.

Bibliografie

2008 PHS Guideline Update Panel, Liaisons, and Staff (2008). Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Respiratory care, 53(9), 1217-1222. http://www.tobaccoprogram.org/clientuploads/documents/Consumer%20Materials/Clinicians%20Systems%20Mat/2008-Guidelines.pdf

Ainscough, T. S., McNeill, A., Strang, J., Calder, R., & Brose, L. S. (2017). Contingency management interventions for non-prescribed drug use during treatment for opiate addiction: A systematic review and meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 178, 318–339. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.05.028

American Psychological Association. (n.d.). Nicotine dependence. In APA Dictionary of Psychology. Retrieved September 29, 2021, from https://dictionary.apa.org/nicotine-dependence

American Psychological Association. (2018). Understanding alcohol use disorders and their treatment. Substance Use, Abuse, and Addiction. Retrieved September 27, 2021, from Understanding alcohol use disorders and their treatment (apa.org) (article created: 2012, updated: 2018).

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596 

Benowitz, N. L. (2010). Nicotine addiction. New England Journal of Medicine, 362(24), 2295-2303. https://doi.org/10.1056/nejmra0809890

Breslau, N., & Klein, D. F. (1999). Smoking and panic attacks: an epidemiologic investigation. Archives of general psychiatry, 56(12), 1141-1147. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/205587

Buckner, J. D., Heimberg, R. G., Ecker, A. H., & Vinci, C. (2013). A biopsychosocial model of social anxiety and substance use. Depression and anxiety, 30(3), 276-284. https://doi.org/10.1002/da.22032

Dahne, J., Hise, L., Brenner, M., Lejuez, C. W., & MacPherson, L. (2015). An experimental investigation of the functional relationship between social phobia and cigarette smoking. Addictive behaviors, 43, 66-71. https://europepmc.org/backend/ptpmcrender.fcgi?accid=PMC4304918&blobtype=pdf

Dar-Nimrod, I. (2013). The effects of learning about one’s own genetic susceptibility to alcoholism: A randomized experiment. Genetics in Medicine, 15(2), 7.

Downey, C., & Crummy, A. (2022). The impact of childhood trauma on children’s wellbeing and adult behavior. European Journal of Trauma & Dissociation, 6(1), 100237. https://doi.org/10.1016/j.ejtd.2021.100237 

Evren, C., Dalbudak, E., & Evren, B. (2011). Childhood trauma and quality of life among alcohol dependent men. Anatolian Journal of Psychiatry/Anadolu Psikiyatri Dergisi, 12(4).

Freed, C. R. (2021). The Natural History of Alcoholism: Causes, Patterns, and Paths to Recovery —The virtues of an interdisciplinary perspective of alcoholism and alcoholism recovery. Addiction, add.15644. https://doi.org/10.1111/add.15644 

Kilian, C., Manthey, J., Carr, S., Hanschmidt, F., Rehm, J., Speerforck, S., & Schomerus, G. (2021). Stigmatization of people with alcohol use disorders: An updated systematic review of population studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 45(5), 899–911. https://doi.org/10.1111/acer.14598 

Lasser, K., Boyd, J. W., Woolhandler, S., Himmelstein, D. U., McCormick, D., & Bor, D. H. (2000). Smoking and mental illness: a population-based prevalence study. Jama, 284(20), 2606-2610. https://doi.org/10.1001/jama.284.20.2606

Lavallee, K. L., Zhang, X. C., Schneider, S., & Margraf, J. (2021). A longitudinal examination of the relationship between smoking and panic, anxiety, and depression in Chinese and German students. Addictive Behaviors Reports, 14, 100347. https://doi.org/10.1016/j.abrep.2021.100347

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (2021). Alcohol Facts and Statistics. Alcohol Effcets on Health. Retrieved on September 27, 2021, from Alcohol Facts and Statistics | National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) (nih.gov)

Marlatt, G. A. (1983). The controlled-drinking controversy: A commentary.

Magnusson, Å., Lundholm, C., Göransson, M., Copeland, W., Heilig, M., & Pedersen, N. L. (2012). Familial influence and childhood trauma in female alcoholism. Psychological Medicine, 42(2), 381-389. 

McPherson, S. M., Burduli, E., Smith, C. L., Herron, J., Oluwoye, O., Hirchak, K., Orr, M. F., McDonell, M. G., & Roll, J. M. (2018). A review of contingency management for the treatment of substance-use disorders: Adaptation for underserved populations, use of experimental technologies, and personalized optimization strategies. Substance Abuse and Rehabilitation, 9, 43-57. https://doi.org/10.2147/sar.s138439

Mojtabai, R., & Crum, R. M. (2013). Cigarette smoking and onset of mood and anxiety disorders. American Journal of Public Health, 103(9), 1656–1665. https://doi.org/10.2105/AJPH.2012.300911

Morris, J., Moss, A. C., Albery, I. P., & Heather, N. (2022). The “alcoholic other”: Harmful drinkers resist problem recognition to manage identity threat. Addictive Behaviors, 124, 107093. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2021.107093 

Park, E. R., Gareen, I. F., Japuntich, S., Lennes, I., Hyland, K., DeMello, S., Sicks, J. D., & Rigotti, N. A. (2015). Primary care provider-delivered smoking cessation interventions and smoking cessation among participants in the National Lung Screening Trial. JAMA internal medicine, 175(9), 1509-1516. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.2391

Pendery, M. L., Maltzman, I. M., & West, L. J. (1982). Controlled drinking by alcoholics? New findings and a reevaluation of a major affirmative study. Science, 217(4555), 169-175.

Rigotti, N. A., & Thorndike, A. N. (2001). Reducing the health burden of tobacco use: what’s the doctor’s role?. Mayo Clinic Proceedings, 76(2), 121-123. https://doi.org/10.1016/s0025-6196(11)63116-9

Rodgers, R. F., Salès, P., & Chabrol, H. (2010). Psychological functioning, media pressure and body dissatisfaction among college women. European review of applied psychology, 60(2), 89-95. https://doi.org/10.1016/j.erap.2009.10.001

Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (1973). Alcoholics treated by individualized behavior therapy: One year treatment outcome. Behaviour Research and Therapy, 11(4), 599-618.

Solmi, M., Civardi, S., Corti, R., John, A., Demurtas, J., Lange, S., Radua, J., Dragioti, E., Fusar-Poli, P., & Carvalho, A. F. (2021). Risk and protective factors for alcohol and tobacco related disorders: an umbrella review of observational studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 121, 20-28. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2020.11.010

Sonntag, H., Wittchen, H. U., Höfler, M., Kessler, R. C., & Stein, M. B. (2000). Are social fears and DSM-IV social anxiety disorder associated with smoking and nicotine dependence in adolescents and young adults? European Psychiatry, 15(1), 67-74. https://doi.org/10.1016/S0924-9338(00)00209-1

Stead, L. F., Carroll, A. J., & Lancaster, T. (2017). Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD001007. https://doi.org/10.1002/14651858.cd001007.pub3

Straub, R. O. (2019). Health Psychology: A Biopsychosocial Approach. New York, NY: Worth Publishers.

Vaillant, G. E. (1983). Natural history of male alcoholism V: Is alcoholism the cart or the horse to sociopathy?. British Journal of Addiction, 78(3), 317-326.

Watson, N. L., DeMarree, K. G., & Cohen, L. M. (2018). Cigarette craving and stressful social interactions: The roles of state and trait social anxiety and smoking to cope. Drug and alcohol dependence, 185, 75-81. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.11.037

Wittchen, H. U., Stein, M. B., & Kessler, R. C. (1999). Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychological medicine, 29(2), 309-323. https://doi.org/10.1017/S0033291798008174

World Health Organization. (n.d.). Mortality Data. Country Profile (selection: Romania). Retrieved on September 27, 2021, from Mortality Country profile (who.int)

Zhang, B., Cohen, J. E., Bondy, S. J., & Selby, P. (2015). Duration of nicotine replacement therapy use and smoking cessation: a population-based longitudinal study. American journal of epidemiology, 181(7), 513-520. https://dx.doi.org/10.1093%2Faje%2Fkwu292

Zvolensky, M. J., Feldner, M. T., Leen-Feldner, E. W., & McLeish, A. C. (2005). Smoking and panic attacks, panic disorder, and agoraphobia: A review of the empirical literature. Clinical Psychology Review, 25(6), 761–789. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.05.001

Autori:  Cristina-Sînziana Trofin și Elena Munteanu – masterande în cadrul programului Psihologia Sănătăţii – Cercetare Clinică şi Optimizare Comportamentală, membri afiliați ai Laboratorului de Psihologia Sănătăţii şi Neuropsihologie Clinică (LPSNC), Universitatea din Bucureşti.