Introducere
În Europa, prezența tulburărilor psihiatrice asociate tulburărilor consumului de substanțe a devenit o problemă importantă în politica națională și internațională a medicamentelor și în asigurarea tratamentului. Relevanța comorbidității consumului de substanțe și a tulburărilor de sănătate mintală este legată nu numai de prevalența ridicată, ci și de gestionarea dificilă, respectiv de asocierea sa cu rezultate nesatisfăcătoare pentru cei afectați. Deși nu se poate ilustra cu certitudine, există estimări ce indică o prevalență relativ ridicată a comorbidităților la consumatorii de substanțe, aproximativ 50% confruntându-se atât cu consumul de substanțe, cât și cu tulburări de sănătate mintală (EMCDDA, 2015).
Conform unei meta-analize realizată de Groenman, Janssen şi Oosterlaan (2017), tulburarea cu deficit de atenţie/hiperactivitate, tulburarea de opoziţie, tulburarea de conduită şi depresia din copilărie cresc riscul de a dezvolta tulburări legate de consumul substanțe. În comparație cu pacienții ce prezintă o singură tulburare, cei cu tulburări ale consumului de substanțe și tulburări mintale comorbide prezintă rate crescute ale comportamentului de risc, lucru care poate conduce, de exemplu, la infecția cu anumite boli, precum sindromul imunodeficienței umane dobândite (SIDA) și cu virusul hepatitei C (Khalsa și colab., 2008), afectarea planului psihosocial (ex: șomaj, pierderea locuinței) sau comportament criminal (Greenberg și Rosenheck, 2014; Krausz și colab., 2013).
Tulburările legate de consumul de substanțe și dependențe şi relaţia acestora cu alte elemente psihopatologice
Conform unui studiu meta-analitic ce a cuprins cercetări din perioada 1990–2019, tulburările de consum de substanţe prezente în tulburarea depresivă majoră sunt foarte răspândite (varianţa în cazul persoanelor de sex masculin fiind de 36% şi în cazul celor de sex feminin de 19%), iar ratele nu s-au schimbat în timp. Depresia și tulburarea consumului de substanțe reprezintă una dintre cele mai frecvente comorbidități, cu rate de prevalență cuprinse între 12% și 80% (Torrens și colab., 2011), în funcție de caracteristicile eșantionului (ex: eșantion clinic vs. non-clinic, criterii de diagnostic utilizate etc.)
În cuprinsul anumitor cercetări, rata comorbidității tulburărilor de anxietate la persoanele ce recurg la consumul de substanțe a fost raportată a fi de până la 35% (Clark și Young, 2009; Fatséas și colab., 2010). Mai departe, tulburările de anxietate sunt frecvente și în rândul consumatorilor de cocaină, amfetamină și ecstasy; în acest context, prevalența tulburărilor de anxietate variază de la 13% la 23% (Araos și colab., 2014; Herrero și colab., 2008; Martín-Santos și colab., 2010).
Conform unui studiu recent în cadrul căruia a fost investigată vulnerabilitatea genetică pentru dezvoltarea tulburării cu deficit de atenţie/hiperactivitate şi ale tulburărilor legate de consumul de substanțe și dependențe într-o cohortă daneză, o vulnerabilitate genetică mai mare la tulburările de deficit de atenție/hiperactivitate pare să fie asociată cu riscuri mai mari de a dezvolta tulburări de consum de substanțe la persoanele cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (Wimberley şi colab., 2020).
Martínez-Luna şi colaboratorii săi (2019) au evaluat 1.538 de pacienți cu tulburare de consum de substanțe care au solicitat tratament pentru consum de canabis, cocaină sau canabis şi cocaină în vederea identificării posibilelor cazuri de persoane cu tulburare cu deficit de atenţie/hiperactivitate comorbidă, aflând astfel faptul că 239 (15,5%; dintre care 86% persoane de sex masculin) aveau, într-adevăr, această tulburare de neurodezvoltare. Potrivit autorilor, 41 de persoane au prezentat comorbiditate cu canabis, 36 cu cocaină şi canabis, iar 74 cu cocaină.
Mai mult decât atât, comorbiditatea schizofreniei și a oricărei tulburări a consumului de substanțe este frecvent întâlnită, cu rate de până la 30-66% (Green, 2005). Barnett și colab. (2007) au evaluat utilizarea alcoolului și canabisului (unele dintre cele mai răspândite substanțe în populația generală din majoritatea țărilor europene) la persoanele care prezintă un prim episod de psihoză și au constatat rate de prevalență care au fost de două ori mai mari decât ale populației generale. De asemenea, una dintre cele mai utilizate substanțe de către persoanele cu tulburări psihotice este canabisul, iar indivizii cu schizofrenie sau tulburare bipolară primesc frecvent un diagnostic suplimentar al dependenței de canabis (Green și Brown, 2006; Green, 2006; Wittchen și colab., 2007).
Utilizarea substanțelor este adesea asociată cu tulburările de personalitate, iar tulburarea de personalitate antisocială și cea borderline sunt printre cele mai frecvente în rândul consumatorilor de droguri (EMCDDA, 2015). Într-un studiu norvegian, 46% dintre pacienții cu tulburări ale consumului de substanțe au prezentat cel puțin o tulburare de personalitate (16% tulburare antisocială, numai bărbați; 13% borderline; și 8% tulburare paranoidă, evitantă și obsesiv-compulsivă; Langås și colab., 2012). Mai departe, un alt studiu, efectuat pe pacienții care au prezentat auto-vătămare deliberată, a raportat faptul că printre pacienții care se confruntă cu consumul problematic de droguri (9%), 22% au prezentat și un alt diagnostic psihiatric și 24% o tulburare de personalitate (Haw și Hawton, 2011).
Concluzii
În concluzie, tulburările legate de consumul de substanțe și dependențe prezintă o gamă extinsă de comorbidităţi psihopatologice care conduc la un tablou clinic multidimensional în care personalizarea minuţioasă a intervenţiilor psihosociale este esenţială iar utilizarea unui model psihoterapeutic transdiagnostic este de preferat în detrimentul celor clasice de sorginte categorială (disorder-specific) cum ar fi, de exemplu, tratamentele psihologice din al treilea val de intervenţii cognitiv-comportamentale bazate pe proces (Hayes şi Hofmann, 2017; Narayanan şi Naaz, 2018) şi/sau abordările cognitiv-comportamentale din cadrul protocolului unificat pentru intervenții de tip transdiagnostic ce ţinteşte strategiile disfuncționale de reglare emoțională (Leonardo, Aristide şi Michela, 2021) în care pot fi abordate multiple comorbidităţi simultan.
Bibliografie
Araos, P., Vergara-Moragues, E., Pedraz, M., Pavón, F. J., Campos Cloute, R., Calado, M., Ruiz, J. J., García-Marchena, N., Gornemann, I., Torrens, M., Rodríguez de Fonseca, F. (2014). Psychopathological comorbidity in cocaine users in outpatient treatment. Adicciones, 26(1).
Barnett, J. H., Werners, U., Secher, S. M., Hill, K. E., Brazil, R., Masson, K. I. M., Pernet, D. E., Kirkbride, J. B., Murray, G. K., Bullmore, E. T., & Jones, P. B. (2007). Substance use in a population-based clinic sample of people with first-episode psychosis. The British Journal of Psychiatry, 190(6), 515-520.
Clark, C., & Young, M. S. (2009). Outcomes of mandated treatment for women with histories of abuse and co-occurring disorders. Journal of substance abuse treatment, 37(4), 346-352.
EMCDDA (2015). Comorbidity of substance use and mental disorders in Europe. Publication Office of the European Union.
Fatséas, M., Denis, C., Lavie, E., & Auriacombe, M. (2010). Relationship between anxiety disorders and opiate dependence—a systematic review of the literature: Implications for diagnosis and treatment. Journal of substance abuse treatment, 38(3), 220-230.
Green, A. I. (2005). Schizophrenia and comorbid substance use disorder: effects of antipsychotics. The Journal of Clinical Psychiatry, 66(6), 21–26.
Green, A. I., & Brown, E. S. (2006). Comorbid schizophrenia and substance abuse. The Journal of clinical psychiatry, 67(9), 0-8.
Greenberg, G. A., & Rosenheck, R. A. (2014). Psychiatric correlates of past incarceration in the national co‐morbidity study replication. Criminal Behaviour and Mental Health, 24(1), 18-35.
Groenman, A. P., Janssen, T. W., & Oosterlaan, J. (2017). Childhood psychiatric disorders as risk factor for subsequent substance abuse: a meta-analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(7), 556-569.
Haw, C. M., & Hawton, K. (2011). Problem drug use, drug misuse and deliberate self-harm: trends and patient characteristics, with a focus on young people, Oxford, 1993–2006. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 46(2), 85-93.
Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process‐based care. World Psychiatry, 16(3), 245.
Herrero, M. J., Domingo‐Salvany, A., Torrens, M., Brugal, M. T., & Itinere Investigators. (2008). Psychiatric comorbidity in young cocaine users: induced versus independent disorders. Addiction, 103(2), 284-293.
Hunt, G. E., Malhi, G. S., Lai, H. M. X., & Cleary, M. (2020). Prevalence of comorbid substance use in major depressive disorder in community and clinical settings, 1990–2019: systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 266, 288-304.
Khalsa, J. H., Treisman, G., McCance-Katz, E., & Tedaldi, E. (2008). Medical consequences of drug abuse and co-occurring infections: research at the National Institute on Drug Abuse. Substance abuse, 29(3), 5-16.
Krausz, R. M., Clarkson, A. F., Strehlau, V., Torchalla, I., Li, K., & Schuetz, C. G. (2013). Mental disorder, service use, and barriers to care among 500 homeless people in 3 different urban settings. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 48(8), 1235-1243.
Langås, A. M., Malt, U. F., & Opjordsmoen, S. (2012). In-depth study of personality disorders in first-admission patients with substance use disorders. BMC psychiatry, 12(1), 1-10.
Leonardo, C., Aristide, S., & Michela, B. (2021). On the efficacy of the Barlow Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 101999.
Martínez-Luna, N., Daigre, C., Palma-Álvarez, F., Perea-Ortueta, M., Grau-López, L., Roncero, C., … & Ramos-Quiroga, J. A. (2021). Psychiatric comorbidity and addiction severity differences in patients with ADHD seeking treatment for cannabis or cocaine use disorders. Journal of Attention Disorders, 25(7), 978-988.
Narayanan, G., & Naaz, S. (2018). A transdiagnostic approach to interventions in addictive disorders-third wave therapies and other current interventions. Indian journal of psychiatry, 60(Suppl 4), S522.
Torrens, M., Martínez-Sanvisens, D., Martínez-Riera, R., Bulbena, A., Szerman, N., & Ruiz, P. (2011). Dual diagnosis: Focusing on depression and recommendations for treatment. Addictive Disorders & Their Treatment, 10(2), 50–59.
Wimberley, T., Agerbo, E., Horsdal, H. T., Ottosen, C., Brikell, I., Als, T. D., … & Dalsgaard, S. (2020). Genetic liability to ADHD and substance use disorders in individuals with ADHD. Addiction, 115(7), 1368-1377
Autori:
Drd. Daniel Cojocaru, psiholog clinician specializat în psihologia sănătăţii, membru în Laboratorul de Psihologia Sănătăţii şi Neuropsihologie Clinică (LPSNC), Universitatea din Bucureşti.
Elena Munteanu, masterandă în cadrul programului Psihologia Sănătăţii – Cercetare Clinică şi Optimizare Comportamentală, membru afiliat al Laboratorului de Psihologia Sănătăţii şi Neuropsihologie Clinică (LPSNC), Universitatea din Bucureşti.
Cristina-Sînziana Trofin, masterandă în cadrul programului Psihologia Sănătăţii – Cercetare Clinică şi Optimizare Comportamentală, membru afiliat al Laboratorului de Psihologia Sănătăţii şi Neuropsihologie Clinică (LPSNC), Universitatea din Bucureşti.
Daniel Cojocaru
Trofin Cristina-Sînziana