Un mod diferit de a înțelege motivația
Când ne gândim la motivație, adesea o asociem cu intenția de a obține rezultate bune și cu efortul direcționat spre o performanță optimă. În evaluarea cognitivă, indiferent de domeniu, în mod curent solicităm beneficiarilor serviciilor noastre să reacționeze “cât mai bine” la materialul de test. În consecință, ne așteptăm ca scorurile la probe să reflecte abilități sau disfuncții autentice. Cu toate acestea, această așteptare poate fi bazată pe premise ce nu iau în considerare alte aspecte motivaționale. Răspunsul autentic este doar unul dintre multiplele stiluri de răspuns pe care un client le poate avea (Rogers & Bender, 2018). Dacă ne imaginăm dimensiunea autenticitate-disimulare pe un continuum, cu dezvăluire completă la un pol și un stil de răspuns complet disimulat la celălalt, putem presupune intuitiv existența altor stiluri de răspuns pe acest continuum.
Cercetări fundamentale în domeniul simulării deficitului cognitiv (Walters et al., 2009) și simptomelor psihopatologice (Walters et al., 2008) susțin perspectiva dimensională asupra autenticității răspunsurilor (cu variate niveluri de fabricare/exagerare) în detrimentul celei categoriale (dihotomia cinstit-necinstit). Această structură dimensională include diverse stiluri de răspuns marcate de „efort insuficient/inadecvat” ori urmărirea unui „beneficiu secundar”, două constructe cu implicații pentru teorie, cercetare și practică (Rogers & Bender, 2018).
Termenul de „efort suboptim” („insuficient” sau „inadecvat”) în sarcini de performanță cognitivă este adesea un indicator imperfect al simulării, din moment ce motivația unui individ poate depinde de multipli factori, precum prezența unor tulburări psihopatologice, a oboselii, sau a condițiilor externe stresante (Rogers & Bender, 2018). Pe de altă parte, „beneficiul secundar” sau „recompensa externă” poate fi clar circumscrisă chiar în definiția pe care APA o oferă simulării în DSM-5: „Simularea este producerea intenționată de simptome somatice sau psihice false sau mult exagerate, motivate de recompense externe, precum evitarea serviciului militar, evitarea angajării în muncă, obținerea unor recompense financiare, evitarea urmăririi penale sau obținerea drogurilor.” (American Psychiatric Association, 2013, p. 726). Urmărirea acestor recompense variate poate activa „motivația pentru performanța scăzută”, care la rândul ei poate orienta un stil de răspuns inautentic sau lipsit de credibilitate în diverse grade.
În practică, nu se poate presupune că toți clienții, pacienții, candidații cu beneficii externe au o „agendă ascunsă”, după cum nu toți cei fără interese cunoscute au în mod necesar o performanță autentică în timpul evaluării. De altfel, prevalența stilurilor de răspuns lipsite de credibilitate în contextul evaluărilor cognitive variază în funcție de contextul de referință și populația studiată: de la rate de 15%-30% în populații clinice cu interese externe (Mittenberg et al., 2002; Young, 2015) la rate de până la 50% la pacienți cu simptome medicale neexplicate (Martin & Schroeder, 2020). Astfel, în vederea unei evaluări complete se recomandă nu doar evaluarea performanței cognitive în sine, ci și verificarea autenticității acesteia prin indicatori obiectivi. Necesitatea acestei practici este semnalată de decenii în SUA (Heibronner et al., 2009; Sweet et al., 2021) și a fost adoptată în numeroase state din Europa (Dandachi-Fitzgerald et al., 2013; Merten et al., 2021). La baza unei asemenea practici se află modele de conceptualizare a simulării cognitive și de clasificare a răspunsurilor ce indică o performanță lipsită de credibilitate.
“Tulburarea neurocognitivă simulată” – Malingered neurocognitive disorder (MND)
În domeniul evaluării neuropsihologice, Slick, Sherman & Iverson au propus, încă din 1999, un set de criterii pentru diagnosticarea disfuncției cognitive inautentice, care a devenit „standardul de aur” în evaluarea și cercetarea neuropsihologică, datorită utilizării sale clinice extinse. Potrivit autorilor, disfuncția neurocognitivă simulată (MND) se referă la „exagerarea volitivă sau fabricarea disfuncției cognitive fie pentru obținerea de câștiguri materiale substanțiale, fie pentru evitarea obligațiilor ori responsabilităților formale” (Slick et al., 1999, p. 552). Autorii oferă și o clasificare a tipurilor de simulare, împărțind conceptul în MND definită, probabilă și posibilă, în funcție de prevalența și asocierea mai multor grupuri de criterii principale în diverse grade, cum ar fi: prezența unui stimulent extern substanțial (Criteriul A), dovezi din testarea neuropsihologică (criteriul B), dovezi din auto-raportare (critieriul C), absența altor factori psihiatrici, neurologici sau de dezvoltare (criteriul D). Pentru ochiul format al clinicianului asemănarea cu criteriile de diagnostic tipice DSM este evidentă.
Conceput pentru a echilibra specificitatea cu flexibilitatea, modelul MND se bazează pe rolul intenției și al motivației în procesul de simulare, iar categoriile sale sunt construite pe cantitatea de dovezi obiective necesare pentru a diagnostica simularea definită, probabilă sau posibilă. Deși acest cadru pare concentrat pe dovezile clinice și mai puțin supus judecății clinice personale sau implicațiilor morale, Slick și colaboratorii (1999) recomandă prudență și responsabilitate etică, în special în diagnosticarea MND definite. Ei recunosc, de asemenea, ambiguitatea unor termeni precum „motivație pentru performanță scăzută” sau „efort insuficient” și subliniază faptul că acestea nu trebuie echivalate cu simularea deficitelor. În plus, motivația nu poate fi măsurată direct prin teste de validitate a performanței. În acest sens, autorii subliniază dificultățile în aprecierea gradului de intenție, efort și tip de motivație care stau la baza simulării, mai ales în cazurile de comorbiditate în care fabricarea sau exagerarea simptomelor pot coexista cu tulburările sau disfuncțiile autentice. În 2020, Sherman, Slick & Iverson au revizuit conceptele de bază care stau la baza simulării, cum ar fi câștigurile și pierderile secundare, motivația și efortul, extinzând criteriile de diagnostic pentru MND, prin includerea elementului de „inconsistențe evidente” (discrepanțe între performanța examinatului și datele colaterale despre acesta). În plus, autorii revizuiesc criteriile de excludere și diagnosticul diferențial al MND, propunând o soluție la dilema comorbidității, prin adăugarea conceptului de „simulare secundară” ca diagnostic suplimentar. Acesta cuprinde cazurile în care fabricarea/exagerarea simptomelor coexistă cu patologia autentică, iar comportamentele falsificate sunt considerate secundare unui tip de tulburare neurologică autentică sau datorate disfuncției cognitive/psihiatrice legitime (Sherman et al., 2020).
Eșecuri multiple la probe de validitate a performanței
Alături de un set de criterii inteligibile bazat pe un cadru conceptual și stiluri de răspuns operaționalizate cum sunt cele din modelul MND, este necesară utilizarea metodelor standardizate validate empiric ce permit diferențierea sistematică a stilurilor de răspuns cu niveluri satisfăcătoare de certitudine (Rogers & Bender, 2018). Aceste instrumente specifice, denumite probe de validitate a performanței (performance validity tests – PVT), reprezintă măsuri obiective ale autenticității performanței și majoritatea pot trece cu succes drept simple probe cognitive. Standardul în practica neuropsihologică din SUA impune de peste un deceniu aplicarea acestor probe în orice tip de evaluare cognitivă (Heibronner et al., 2009), iar eșecul la cel puțin două PVT reprezintă în sine un indicator pentru performanța lipsită de credibilitate (Boone, 2007; 2009), analog criteriului B din modelul MND. Deși un asemenea indicator este obiectiv și aplicabil multor persoane evaluate, el nu este infailibil, de vreme ce alți factori (educaționali, culturali, lingvistici) pot influența performanța în sarcina de test (Erdodi et al., 2017). Validarea probelor existente pe populații diverse cultural (Vilar-Lopez et al., 2008) constituie alternative la aceste limite. În plus, recent se discută unele paradoxuri în interpretarea rezultatelor pacienților cu deficit cognitiv autentic ce riscă a fi clasificați eronat ca simulanți din cauza rezultatelor deficitare la PVT (Erodi & Lichtenstein, 2017). Astfel, problema categorizării și clasificării răspunsurilor inautentice constituie o preocupare continuă.
Cu ce rămânem?
În ciuda revizuirilor continue ale teoriei și practicii, măsura în care afectarea cognitivă reală și disfuncția psihologică autentică devin separate de falsificarea intenționată rămâne, totuși, neclară. În plus, în practica psihologică, simularea este supusă diferențelor interindividuale, deoarece nu toți simulatorii se prefac în același mod. Acest fapt se datorează varietății de beneficii externe, contexte de evaluare, diagnostice asociate, caracteristici intrapsihice etc.
Motivația pentru performanță scăzută, urmărirea unui beneficiu extern și efortul inadecvat în situații de evaluare cognitivă pot genera stiluri de răspuns inautentic ce variază pe axa dezvăluire-disimulare. Pentru detecția și clasificarea lor obiectivă există seturi de criterii și metode standardizate ce contribuie la un diagnostic cât mai acurat al performanței lipsite de credibilitate, deci nu este nevoie să speculăm sau să intuim dacă persoana simulează sau nu. În loc să ne poziționăm critic față de comportamentul disimulat al examinatului, este poate mai util să adoptăm o perspectivă adaptativă asupra simulării: persoana simulează pentru a face față unor situații existențiale dificile (de pildă, un pacient fără venit își exagerează deficitul cognitiv pentru a obține un grad de dizabilitate care i-ar asigura o pensie mai mare). În același timp, este necesar să rămânem atenți și obiectivi în evaluare păstrând în minte faptul că lipsa datelor despre prevalența simulării într-un anume context nu înseamnă că ea nu se manifestă.
Bibliografie
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5th edition). Washington, DC.
Boone, K.B. (2007). Assessment of feigned cognitive impairment: A neuropsychological perspective. Guilford Press.
Boone K.B. (2009). The need for continuous and comprehensive sampling of effort/response bias during neuropsychological examinations. The Clinical Neuropsychologist, 23(4), 729–741. https://doi.org/10.1080/13854040802427803.
Dandachi-FitzGerald, B., Ponds, R. W. H. M., & Merten, T. (2013). Symptom validity and neuropsychological assessment: A survey of practices and beliefs on neuropsychologists in six European countries. Archives of Clinical Neuropsychology, 28, 771-873. https://doi.org/10.1093/arclin/act073
Erdodi, L. A., & Lichtenstein, J. D. (2017). Invalid before impaired: An emerging paradox of embedded validity indicators. The Clinical Neuropsychologist, 31(6-7), 1029-1046. https://doi.org/10.1080/13854046.2017.1323119.
Erdodi, L. A., Nussbaum, S., Sagar, S., Abeare, C. A., & Schwartz, E. S. (2017). Limited English proficiency increases failure rates on performance validity tests with high verbal mediation. Psychological Injury and Law, 10(1), 96-103. https://doi.org/10.1007/s12207-017-9282-x.
Heilbronner, R. L., Sweet, J. J., Morgan, J. E., Larrabee, G. J., Millis, S. R., & Conference Participants (2009). American Academy of Clinical Neuropsychology consensus conference statement on the neuropsychological assessment of effort, response bias, and malingering. The Clinical Neuropsychologist, 23, 1093-1129. https://doi.org/10.1080/13854040903155063.
Martin, P. K., & Schroeder, R. W. (2020). Base rates of invalid test performance across clinical non-forensic contexts and settings. Archives of Clinical Neuropsychology, 35(6), 717–725. https://doi.org/10.1093/arclin/acaa017.
Merten, T., Dandachi-FitzGerald, B., Hall, V., Hall, V., Bodner, T., Giromini, L., Lehrner, J., Gonzalez-Ordi, H., Santamaria, P., Schmand, B., & Di Stefano, G. (2021). Symptom and Performance validity assessment in European countries: an Update. Psychological Injury and Law, Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s12207-021-09436-8.
Mittenberg, W., Patton, C., Canyock, E. M., & Condit, D. C. (2002). Base rates of malingering and symptom exaggeration. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24(8), 1094-1102. https://doi.org/10.1076/jcen.24.8.1094.8379.
Rogers, R. & Bender, S. (2018). Clinical assessment of malingering and deception (4th ed.). Guilford Press.
Sherman, E. M., Slick, D. J, & Iverson, J. (2020). Multidimensional Malingering Criteria for Neuropsychological Assessment: A 20-Year Update of the Malingered Neuropsychological Dysfunction Criteria. Archives of Clinical Neuropsychology, 35(6), 735-764. https://doi.org/ 10.1093/arclin/acaa019.
Slick, D. J., Sherman, E. M., & Iverson, J. (1999). Diagnostic criteria for malingered neurocognitive dysfunction. Proposed standards for clinical practice and research. The Clinical Neuropsychologist, 13(4), 545-561. https://doi.org/10.1076/1385-4046(199911)13:04;1-Y;FT545.
Sweet, J. J., Heilbronner, R. L., Morgan, J. E., Larrabee, G. J., Rohling, M. L., Boone, K. B., … & Conference Participants. (2021). American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) 2021 consensus statement on validity assessment: Update of the 2009 AACN consensus conference statement on neuropsychological assessment of effort, response bias, and malingering. The Clinical Neuropsychologist, 1-54. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/13854046.2021.1896036.
Vilar-López, Raquel, Manuel Gómez-Río, Alfonso Caracuel-Romero, Jose Llamas-Elvira, and Miguel Pérez-García (2008). Use of specific malingering measures in a Spanish sample. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 30(6), 710-722. https://doi.org/ 10.1080/13803390701684562.
Walters, G.D., Berry, D.T., Rogers, R., Payne, J.W., Granacher, R.P. (2009). Feigned neurocognitive deficit: Taxon or dimension? Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 31(5), 584-593. https://doi.org/10.1080/13803390802363728.
Walters, G.D., Rogers, R., Berry, D.T., Miller, H.A., Duncan, S.A., McCusker, P.J., Payne, J.W., Granacher, R.P. (2008). Malingering as a categorical or dimensional construct: the latent structure of feigned psychopathology as measured by the SIRS and MMPI-2. Psychological Assessment, 20(3), 238-247. https://doi.org/10.1037/1040-3590.20.3.238.
Young, G. (2015). Malingering in forensic disability-related assessments: Prevalence 15±15%. Psychological Injury and Law, 8(3), 188-199. https://doi.org/10.1007/s12207-015-9232-4.
Autor: Iulia Crișan este asistent de cercetare în cadrul Departamentului de Psihologie al Universității de Vest din Timișoara. Interesele sale de cercetare includ evaluarea validității performanței, evaluarea disfuncțiilor cognitive în patologii neurologice, validitatea inter-culturală a probelor cognitive, evaluarea psihometrică la populații cu competențe limitate de limbă engleză. În practica sa privată este psiholog clinician specialist și psihoterapeut sub supervizare.
