Despre bărbați și corpurile lor. Interviu cu Raluca Chișcu

Raluca Chișcu este psiholog și psihoterapeut de orientare cognitiv-comportamentală, specializată în tratamentul tulburărilor de comportament alimentar (CBT-E și a problemelor de imagine corporală, membru și formator în cadrul Asociației Române de Terapie Comportamentală și Cognitivă (ARTCC). În acest interviu, Raluca vorbește despre cum pot fi afectați bărbații de tulburările de comportament alimentar și de problemele legate de imagine corporală, explicând care sunt cauzele, simptomele și tratamentul acestor tulburări.

Bună, Raluca! Ne bucurăm să te avem alături de noi în cadrul Newsletter-ului Asociației Psihologilor din România (APR)! Imaginea corporală este tema acestei ediții şi ne-am gândit să te contactăm, știind că tulburările de comportament alimentar sunt unul dintre principalele domenii de interes pentru tine. Împărtășește-ne întâi cum a început această pasiune a ta.

Bună, Victor! Înainte de toate, vreau să-ți mulțumesc pentru invitația de a discuta despre această temă, care este într-adevăr o pasiune pentru mine. Prima oară când acest domeniu mi-a trezit curiozitatea a fost la cursul de formare în terapie cognitiv-comportamentală, cu Dr. Radu Teodorescu (ARTCC), acum 15-16 ani. Am descoperit ulterior că este un domeniu mai complex decât credeam. Complexitatea acestui domeniu este dată, pe de o parte, de prezența frecventă a comorbidităților, dar și de implicațiile medicale și sociale ale tulburărilor de comportament alimentar. Pe parcursul fiecărei intervenții apar o multitudine de întrebări la care trebuie să găsești răspuns, rămânând în același timp în sfera terapiilor evidence-based. Deși în CBT-E (terapie cognitiv-comportamentală optimizată pentru tulburările de alimentație) avem un protocol de intervenție destul de clar stabilit, fiecare pacient are particularitățile lui (temperamentale, de personalitate etc.) pe care trebuie să le observi și să le iei în considerare în intervenție.

Apoi, recuperarea dintr-o tulburare de alimentație e un drum dificil, care implică mult disconfort, și efort din partea pacienților pentru a-l tolera. Dar la capătul acestui drum, oamenii ajung să înflorească: sunt din nou liberi, încrezători, plini de speranță și dorința de a se bucura de viață. Este o onoare să poți însoți pe cineva pe acest drum al recuperării.

Să intrăm în subiect! Discutăm imediat despre tulburările de comportament alimentar la bărbați în mod special, dar să definim întâi termenii. Cum îmi dau seama că s-ar putea să am o asemenea tulburare? De exemplu, dacă sunt atent la ce mănânc, respectiv merg regulat la sală, înseamnă că „sunt cu capul”?

Dacă, în cabinet, cineva mi-ar spune „merg regulat la sală și am grijă ce mănânc”, cu siguranță mi-ar trezi un semn de întrebare și aș cere mai multe informații. Acest „am grijă ce mănânc” poate să însemne că am grijă să fie o alimentație diversificată, să mănânc atunci când mi-e foame, să-mi placă mâncarea pe care o consum SAU poate să însemne că îmi restricționez alimentația, că elimin grupe de alimente din consum, că verific caloriile alimentelor consumate, că mă simt vinovat sau dezgustat sau temător dacă mănânc alimente pe care le consider „nepotrivite”, că mi-e teamă să nu-mi pierd controlul și să mănânc „prea mult” etc.

Anorexia nervoasă (AN) se manifestă printr-o reducere a aportului caloric care conduce la o greutate corporală semnificativ scăzută (raportat la vârstă, sex, nivel de dezvoltare și sănătate fizică), și o teamă intensă de a deveni gras/ă. În cele două subtipuri, AN este însoțită fie de restricție alimentară severă (anorexia de tip restrictiv), fie de episoade de mâncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii (anorexia de tip alimentație compulsivă/evacuare).

În bulimia nervoasă (BN) întâlnim aceeași teamă de a deveni gras/ă, însoțită de episoade de mâncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii – diferența dintre BN și AN de tip alimentație compulsivă/evacuare fiind dată doar de greutatea corporală a pacientului (în AN – subponderal, în BN – normoponderal sau supraponderal).

Tulburarea de mâncat compulsiv (TMC) se manifestă prin episoade de mâncat compulsiv care se definesc prin consumul unei cantități mari de alimente într-un timp relativ scurt, însoțit de sentimentul de pierdere a controlului (asupra cantității sau tipului de alimente consumate). Sunt prezente sentimentele de dezgust, de rușine și de vinovăție legate de propriul comportament alimentar, în absența comportamentelor compensatorii.

Elementul comun al tulburărilor de comportament alimentar descrise mai sus este valorizarea excesivă a greutății și/sau formei corporale, sau a controlului alimentație, în autoevaluarea propriei persoane. Terapia cognitiv-comportamentală optimizată – intervenție dezvoltată de C. Fairburn și echipa sa, considerată una dintre intervențiile evidence-based cu cele mai bune rezultate în recuperare – vizează tocmai reducerea acestei supravalorizări pe care o consideră nucleul psihopatologic al tulburărilor de comportament alimentar.

Deseori se vorbește, în cazul femeilor în mod special, despre anorexie și bulimie. Conform Manualului de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale (DSM-5), este un raport de 10 la 1 între femei și bărbați. Este totuși posibil să nu identificăm corect tulburările de comportament alimentar la bărbați sau realmente sunt diferențe de gen atât de stridente?

Este foarte posibil (și probabil) să nu identificăm corect aceste tulburări la bărbați, din mai multe cauze. În jurul tulburărilor de comportament alimentar gravitează încă multe mituri – unul fiind acela că afectează doar fetele tinere (de altfel, majoritatea studiilor privind tulburările de alimentație au fost realizate pe persoane de sex feminin, caucaziene, tinere, cisgender și heterosexuale). Acest mit îi face pe mulți pacienți de sex masculin să nu recunoască faptul că au această problemă („eu sunt bărbat, nu pot avea anorexie/bulimie!”) și pe de altă parte, îi face pe părinți și pe specialiști (psihologi, medici etc.) să treacă cu vederea simptomele unei astfel de tulburări („e băiat, nu poate avea anorexie/bulimie!”).

Totuși, cel mai recent raport privind costurile economice și sociale ale tulburărilor de comportament alimentar arată că prevalența pe viață a anorexiei nervoase este de 0,53% la bărbați și 0,71% la femei, în timp ce la bulimia nervoasă este de 0,24% la bărbați și 1,36% la femei. În ceea ce privește diagnosticul de tulburare de mâncat compulsiv, prevalența pe viață este de 1,70% la bărbați și 2,70% la femei. Observăm că la AN diferența bărbați:femei din punct de vedere al prevalenței pe viață este mai mică decât știam. Luând așadar în considerare anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, tulburarea de mâncat compulsiv și tulburarea de aport alimentar de tip evitant/restrictiv, femeile au un risc de 2 ori mai mare să dezvolte o tulburare de comportament alimentar, comparativ cu bărbații.

Faptul că în ultima perioadă tot mai mulți bărbați (în special din domeniul sportiv) au vorbit public despre lupta lor cu o tulburare de comportament alimentar ajută la scăderea stigmei și la creșterea conștientizării privind prezența acestor tulburări la populația de sex masculin.

Care sunt manifestările tipice bărbaților în cazul tulburărilor de comportament alimentar? 

Din ce știm până în prezent, în mare parte tabloul clinic este asemănător cu cel întâlnit la persoanele de sex feminin, însă există unele diferențe în ceea ce privește factorii de risc, comorbiditățile și idealul corporal.

Preocuparea privind performanța atletică și practicarea exercițiului fizic excesiv sunt mai frecvent întâlnite la bărbații cu anorexie nervoasă și bulimie nervoasă, pe fondul idealului corporal diferit față de cel al femeilor: vorbim nu doar de un corp slab, dar și cu musculatura bine definită. În evaluare este important să investigăm și acest ideal privind corpul „musculos”, nu doar cel privind greutatea corporală.

De asemenea, la bărbații cu tulburări de alimentație, comorbiditățile – depresia, anxietatea, consumul de substanțe – sunt mai frecvent întâlnite decât la femei. Tentativele de suicid sunt și ele mai frecvente la bărbați – aproximativ 50% dintre bărbații cu tulburări de comportament alimentar declară că au avut cel puțin o tentativă de suicid.

O diferență semnificativă privind modul în care se manifestă tulburările de comportament alimentar la bărbați poate fi utilizarea de steroizi anabolizanți pentru dezvoltarea rapidă a masei musculare, ca formă de control al formei corporale, care pe lângă dependență pot conduce la o serie de complicații medicale.

La urma urmei, de ce sunt aceste tulburări problematice? Dacă ar fi să fac pe avocatul diavolului, te-aș întreba ce e rău la a fi preocupat de a arăta bine.

Așa este, nu e nimic rău în a fi preocupat de a arăta bine: ne place un anumit stil vestimentar, să purtăm anumite accesorii, să avem o anumită coafură, să ne îngrijim, să mirosim bine etc. Când aceste comportamente de îngrijire sunt efectuate de plăcere, pe fondul unei acceptări pozitive raționale, le considerăm acțiuni proactive, respectiv acțiuni cu consecințe interpersonale, cognitive și emoționale pozitive.

Însă, atunci când aceste comportamente apar pe fondul insatisfacției corporale, ca mijloace de evitare sau asigurare, sau pentru a-mi ascunde („a-mi camufla”) corpul, le vom considera comportamente disfuncționale, pentru că vor menține în timp insatisfacția și rușinea față de propriul corp.

Insatisfacției corporale i se acordă prea puțină atenție comparativ cu efectele negative pe care le poate avea. Să ne preocupăm excesiv de aspectul fizic și să trăim mereu nemulțumiți de corpul nostru, raportându-ne la el ca la un obiect decorativ, a devenit o obișnuință, o normalitate. Insatisfacția corporală se asociază însă cu un risc mai crescut de dezvoltare a unor comportamente nesănătoase (fumat, consum excesiv de alcool, restricție alimentară, mâncat compulsiv, comportamente nesănătoase de control al greutății corporale) și a unei tulburări de alimentație.

Când discutăm despre consecințele tulburărilor de comportament alimentar, este de menționat faptul că reprezintă tulburările psihice cu cea mai crescută rată de mortalitate. Ele afectează întreaga funcționare a individului: viața socială, relațiile intime, dezvoltarea academică sau profesională, relațiile de familie, sănătatea fizică etc. O tulburare de alimentație invadează treptat mintea, lăsând tot mai puțin spațiu pentru alte preocupări. În prima sau a doua ședință îi întreb pe pacienți cât de mult spațiu mental le ocupă această tulburare, luând în considerare toate gândurile și comportamentele zilnice care au legătură cu greutatea corporală, cu forma corpului sau cu alimentația. Majoritatea spun 70%, 80% sau chiar 90%, și constată cu suferință că „nu mă pot controla”.

Cum apar tulburările de comportament alimentar la bărbați? Vorbim de ereditate? factori socio-culturali? O combinație între ele?

Foarte bună această întrebare! În primul rând trebuie să înțelegem că nimeni nu este imun la aceste tulburări – indiferent de sex, vârstă, statut socio-economic, rasă sau etnie, orientare sexuală etc. În al doilea rând, pentru a înlătura mitul că aceste tulburări „țin de voință”, trebuie să spunem că nimeni nu-și propune să dezvolte o tulburare de alimentație – totul începe cu „vreau să arăt puțin mai bine”, „vreau doar să slăbesc puțin”, „vreau să mănânc mai sănătos” sau „vreau să mă simt mai bine în pielea mea”, iar când ajungi într-o tulburare de alimentație pierzi controlul și ai nevoie de ajutor specializat.

Am auzit de la mulți specialiști din domeniul tulburărilor de comportament alimentar expresia „Genes load the gun, the environment pulls the trigger”, care descrie foarte bine relația dintre predispoziția genetică și factorii de mediu în dezvoltarea unei tulburări de alimentație.

Studii precum EDGI (Eating Disorders Genetics Initiative) sau ANGI (Anorexia Nervosa Genetics Initiative) au dezvăluit foarte multe despre factorii genetici și biologici implicați în dezvoltarea și menținerea tulburărilor de comportament alimentar.

Știm astăzi că anorexia nervoasă apare pe fondul unei predispoziții genetice, și că există puternice corelații genetice între AN și alte tulburări psihiatrice (tulburarea obsesiv-compulsivă, depresia, alte tulburări de anxietate etc.), dar și că există anumite trăsături metabolice specifice persoanelor cu anorexie nervoasă, ceea ce a condus la definirea AN ca fiind o tulburare metabo-psihiatrică. 

Însă, nu trebuie să uităm nici de factorii de mediu, care „apasă pe trăgaci”. Trebuie să recunoaștem că ne creștem copiii într-o societate care pune mult accent pe aspectul fizic, și care valorizează și promovează corpul slab ca ideal de frumusețe și sănătate. Pe parcursul dezvoltării, noi internalizăm aceste idealuri propuse de societate, și dezvoltăm credințe de tipul „Dacă aș fi slab aș fi mai atractiv”,  „Aș avea mai mult succes dacă aș fi mai slab” sau „M-aș simți mai bine și aș fi mai fericit dacă aș fi mai slab”. Numim acest proces „internalizarea idealului de a fi slab”, și considerăm că acesta este unul dintre factorii semnificativi de risc care contribuie la dezvoltarea tulburărilor de comportament alimentar.

Apoi anumite trăsături de temperament sau de personalitate (temperament anxios, perfecționism sau trăsături obsesiv-compulsive, toleranță scăzută la emoții negative, rigiditate, toleranță scăzută la incertitudine etc.) ne pot face, la rândul lor, mai vulnerabili la dezvoltarea anumitor tulburări, printre care și cele de comportament alimentar.

Acum că am discutat despre specificul și factorii relevanți pentru tulburările de comportament alimentar la bărbați, să discutăm despre intervenția eficientă. Dacă un cititor se identifică cu manifestările sus menționate, ce opțiuni are? Cui se poate adresa și la ce să se aștepte?

În prezent nu există un tratament medicamentos eficient pentru tulburările de comportament alimentar, deși un medic psihiatru poate recomanda medicație pentru tratamentul unor posibile tulburări asociate (ex. anxietate sau depresie). Psihoterapia rămâne principala formă de intervenție, cu mențiunea că există un consens general privind necesitatea utilizării terapiilor evidence-based în recuperare – mă refer în special la terapia cognitiv-comportamentală optimizată pentru tulburări de alimentație (CBT-E), la terapia de familie pentru tulburări de alimentație (denumită și metoda Maudsley).

E foarte important și să înțelegem ce înseamnă „recuperare”. În tulburările de comportament alimentar evaluăm recuperarea din perspectiva a 4 factori: starea de bine psihologică, comportamentul alimentar și atitudinile față de alimentație, starea fizică de sănătate și acceptarea corporală.

În terapia cognitiv-comportamentală optimizată (CBT-E) pornim de la modificarea comportamentelor alimentare disfuncționale, urmată de identificarea și modificarea factorilor care contribuie la menținerea supravalorizării greutății și formei corporale în autoevaluare de sine. Altfel spus, încercăm să reducem acea preocupare excesivă legată de greutate și formă, și să dezvoltăm alte preocupări și interese care să ocupe spațiul mental pe care-l invadase tulburarea de alimentație. În unele cazuri, intervenția presupune și abordarea altor probleme precum perfecționismul, dificultățile interpersonale, stima de sine scăzută sau intoleranța la disconfort.

Să luăm o situație specifică pentru a ilustra puțin abordarea terapeutică. Să ne gândim la un bărbat care se simte complexat de faptul ca are burtă și îi este rușine să meargă la mare sau la bazin. Ce ar putea face?

Mă bucur, Victor, că ai dat acest exemplu! Mă întristează teribil să aflu că unii oameni se lipsesc de atât de multe experiențe și plăceri doar pentru că nu au „corpul potrivit”. Multe persoane îmi povestesc că nu au mai văzut marea de câțiva ani, sau că le-a fost rușine să danseze și nu au mai făcut-o din adolescență, sau că evită relațiile sexuale din cauză că le este rușine de corpul lor. Toți avem dreptul să ne bucurăm de viață, indiferent de greutatea corpului nostru, de forma lui, de culoarea pielii sau a ochilor, de prezența sau absența unei dizabilități!

Revenind la ce ar putea face personajul nostru imaginar: în mod clar, expunere! Oamenii tind să-și imagineze tot felul de scenarii care îi fac să evite anumite activități, însă tocmai această evitare le menține teama și rușinea. Credințele de tipul „toată lumea se va uita la mine și va râde” trebuie testate în realitate pentru ca persoana să se convingă că ele nu sunt 100% realiste.

Însă trebuie să luăm în considerare și faptul că persoanele care nu se încadrează într-un anumit  tipar de formă și greutate corporală pot fi victime ale stigmatizării bazate pe greutate corporală. Pe măsură ce încercăm să schimbăm percepția societății (respectiv prejudecățile) privind persoanele grase (folosim acest termen tocmai pentru a-l desprinde de conotațiile negative), putem ajuta clientul să învețe cum să facă față comentariilor negative la adresa corpului său, prin jocuri de rol de exemplu.

Să vorbim puțin și despre malpraxis în intervenția în tulburările de comportament alimentar. Ce ai observat la unii colegi psihologi sau medici ca fiind neprofesionist, astfel încât cineva care caută ajutor să fie precaut la astfel de semnale de alarmă?

Încep prin a spune că în România este o criză acută de servicii de îngrijire și tratament pentru persoanele cu tulburări de comportament alimentar, dar și o insuficientă cunoaștere a acestei patologii atât în rândul psihologilor și medicilor, cât și în rândul publicului larg.

Sfatul meu pentru oricine caută ajutor specializat pentru o tulburare de alimentație este să întrebe specialistul/terapeutul ce experiență are cu acest domeniu, ce tip de terapie practică și dacă este validată științific. În ultima vreme am observat cu bucurie că mulți pacienți sunt bine informați și pot recunoaște un terapeut bine pregătit.

Vreau în același timp să-i încurajez pe colegii noștri să învețe să lucreze cu această patologie, și să caute supervizare dacă sunt la început de drum. Îi asigur că este un domeniu fascinant, care le va aduce multă satisfacție profesională.

Un aspect dureros este lipsa dieteticienilor specializați în prevenția și tratamentul tulburărilor de alimentație. Uneori pacienții trec pe la nutriționist cu mult timp înainte de a ajunge la terapie. Cu pregătirea necesară, aceștia ar putea identifica timpuriu prezența unor simptome, crescând astfel șansele de recuperare ale pacienților.

O altă problemă despre care aproape că nu se vorbește în România este stigmatizarea bazată pe greutate, problemă asupra căreia atrage atenția și Organizația Mondială a Sănătății. Studiile ne arată că o parte semnificativă dintre cadrele medicale, dar și dintre psihologi, prezintă prejudecăți privind persoanele cu o greutate corporală crescută. În rândul psihologilor, de exemplu, s-a constatat că aceștia au tendința de a petrece mai puțin timp în ședințele cu persoanele obeze, să le atribuie o simptomatologie mai severă și un prognostic mai negativ comparativ cu persoanele normoponderale.

Pe final îți propun să punctezi câteva mituri, practici sau concepții îndoielnice despre alimentație și sport pe care bărbații le au, cunoscute uneori și drept „bro science”. La ce să fim atenți?

„No pain, no gain” – vă sună cunoscut? Mișcarea fizică trebuie să fie o plăcere nu un chin, și să faci sport atunci când corpul și starea fizică îți permite (nu atunci când ești bolnav sau slăbit, sau la ore nepotrivite din zi). Atunci când faci sport din obligație (pentru a evita să te simți vinovat dacă nu-l faci) sau ca formă de compensare pentru mâncarea consumată, sau alegi să faci sport chiar dacă acest lucru îți afectează funcționarea zilnică (ex. întârzii la serviciu, refuzi să ieși cu prietenii pentru a putea merge la sală), este posibil să vorbim de activitate fizică excesivă.

Miturile despre alimentație sunt extrem de multe, și se modifică mereu. Cel mai important lucru la care trebuie să fim atenți: nu țineți diete! Discutați cu un medic sau un dietetician dacă intenționați să faceți modificări în alimentație sau aveți nevoie de informații despre alimentație.

Ce materiale de self-help recomanzi cititorilor noștri?

Din păcate nu le pot recomanda încă materiale în limba română. În engleză, prefer să le recomand două site-uri: primul este cel al National Eating Disorders Association (NEDA), iar al doilea este al Academy for Eating Disorders (AED). Aceste două organizații oferă pe site-urile lor informații atât pentru publicul larg, cât și pentru profesioniști, și putem avea încredere că sunt informații corecte din punct de vedere științific.

Mulțumim pentru interviu, Raluca! Unde te pot găsi cititorii noștri dacă vor dori să te contacteze?

Pot fi contactată la adresa de email chiscu.raluca@bulimie.ro sau chiscu.raluca@psyclinic.ro, și la numărul de telefon 0726191822.