Antidepresivele, la momentul adevărului

Anul 2018 ne-a adus cea mai amplă meta-analiză realizată vreodată pe tema eficienței antidepresivelor. Cât de bine funcționează aceste medicamente și cu ce costuri?

Depresia – sau, mai corect spus, tulburarea depresivă majoră – afectează în prezent aproximativ 3% din populația globului , reprezentând de asemenea și cauza primă a suicidelor înregistrate anual în lumea occidentală Descrisă adesea drept un sindrom eterogen  și cu multe cauze, se estimează că depresia va afecta 17% din indivizii unei populații într-un moment specific al vieții, manifestările psiho-comportamentale primare ale tulburării gravitând în jurul anhedoniei, tristeții pronunțate, lipsei de motivație și retragerii sociale.

Tulburarea depresivă majoră, ce a cunoscut o creștere de aproape 18.4% a incidenței în perioada 2005-2015, este frecvent interpretată de jurnaliști și specialiști deopotrivă în coordonatele unei “epidemii” care afectează cu precădere regiunile dezvoltate ale planetei. Întrucât depresia va deveni fără îndoială o problemă globală pe fondul industrializării și al dezvoltării economice a statelor, introducerea unor noi metode rapide și eficiente de tratament a devenit dezideratul capital al lumii medicale psihiatrice moderne.

O paletă largă de opțiuni psihofarmacologice de intervenție a fost pusă la dispoziție de cercetători în doar o jumătate de secol pentru a tăia metaforicele capete ale hidrei: de la antidepresivele triciclice dezvoltate în anii ’50, la inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO) și cei de recaptare ai serotoninei (ISRS), până la suplimentele cu Omega-3 și vitamina D. Totuși, în ciuda datelor colectate până în prezent, întrebarea centrală a practicii psihologice bazate pe dovezi și probe rămâne în picioare: “cât de bine funcționează în final aceste medicamente și cu ce costuri?”   

Pentru a vedea cât de eficient este un anumit medicament, cercetătorii implementează adesea studii “dublu-orb” cu placebo (double-blind RCT). În cuvinte simple, ceea ce ne interesează – mai ales în cazul unor tulburări lipsite de semne obiective observabile – nu este dacă o persoană se simte mai bine după ingerarea unei substanțe, ci dacă acea persoană se simte mai bine în virtutea unei acțiuni concrete a substanței utilizate.

În cazul antidepresivelor, meta-analizele anterioare sugerează că efectul placebo este extrem de puternic în prima fază a tratamentului, dar acesta scade după o perioadă de 3-4 luni. În completare, tot literatura de specialitate ne arată și că antidepresivele de tip ISRS au într-adevăr un efect peste placebo măsurat cu HDRS (Scala Hamilton), dar acest efect este mic (-1.94 în 49 de studii) și nu atinge standardele de calitate din alte ramuri ale medicinei (Jakobsen et al., 2017).

Anul 2018, însă, ne-a adus mai aproape de adevărul statistic al situației. Cipriani et al. (2018) au publicat în numărul din februarie al The Lancet cea mai amplă meta-analiză realizată vreodată pe tema eficienței antidepresivelor. Realizată în decursul a 6 ani și cuprinzând 116.477 persoane (aproape dublu de cât ai putea înghesui pe Stadionul Național “Lia Manoliu”), din cadrul a 522 de studii RCT (86 nepublicate oficial în literatură), meta-analiza confirmă rezultatele comunicate de Jakobsen et al. (2017) dar ridică și o serie de probleme ce merită explorate. Analizând aproape toate datele puse la dispoziție de medici și cercetători din anii ’50 până astăzi, autorii arată că cel mai potent antidepresiv este amitriptilina, un triciclic inventat în 1960, aproape ieșit din uz astăzi datorită efectelor sale secundare debilitante.

“Toate antidepresivele funcționează” s-au grăbit să spună jurnaliștii. Meta-analiza realizată de Cipriani et al. (2018), însă, nu poate fi rezumată la o frază atât de simplă, cu atât mai puțin cu cât indicatorii obiectivi de mărime a efectului se aliniază perfect cu cercetările precedente. O citire mai aprofundată a studiului arată că “DA!”, într-adevăr, antidepresivele au efect peste placebo. Acest efect, pe de altă parte, este mic spre modest și – mai important – legat de simptomele secundare dezvoltate pe fondul consumului. Aceste simptome, bineînțeles, conduc adesea pacientul la o renunțare prematură la tratament, decizie preponderent absentă în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale combinate cu FiT (Delgadillo et a., 2018), viz. o intervenție non-invazivă cu rate similare de succes în cazul depresiei.

De fapt, punînd la un loc datele furnizate de cercetători, putem concluziona că doar agomelatina, escitalopramul și venlafaxina înregistrează un efect peste placebo suficient de mare și o toleranță biologică acceptabilă pentru a putea fi utilizate cu succes în depresiile severe. În cazul altor substanțe, raportul profit/cost este fie subunitar, fie îngrădit de abandonul prematur al tratamentului. La fel de important, cercetarea nu a analizat efectul pe termen lung al acestor medicamente (i.e. 8 săptămâni+) și nici nu a cuprins în prelucrare datele referitoare la tulburări din spectrul bipolar.

“Ce înseamnă toate acestea și de ce este studiul unul relevant?” Răspunsurile pot fi rezumate astfel:

• Meta-analiza realizată de Cipriani et al. (2018) reprezintă cea mai amplă și minuțioasă cercetare efectuată pe tema eficienței antidepresivelor, incluzând pentru prima dată nu doar un număr impresionant de cercetări singulare nepublicate (86), ci și clasa antidepresivelor triciclice, adesea ignorată în meta-analizele contemporane;
• Studiul re-confirmă efectul mic spre modest și clinic dubitabil al antidepresivelor existente astăzi pe piață (e.g. Kirsch et al., 2008; Turner et al., 2008; Jackobsen et al., 2017);
• Cercetarea servește drept ghid pentru practicienii a căror activitate este informată de paradigma “practicii bazate pe dovezi”, arătându-ne că cele mai populare antidepresive (e.g. Prozac, Xanax) au o eficiență puțin peste efectul placebo. Ca urmare, pentru depresiile ușoare, cel puțin, pastilele cu zahăr sunt la fel de eficiente și, putem spune fără a ne hazarda statistic prea mult, complet lipsite de potențiale efecte secundare debilitante.